Activity Transcript

Stewart B. Harris, CM, M. D., MPH, FCMF, FACPM : Bonjour. Je suis Stewart Harris. J’enseigne à l’école de médecine et d’art dentaire Schulich de l’Université Western de London, en Ontario, au Canada. Soyez les bienvenus à ce programme intitulé « Amorce de l’insulinothérapie dans les soins collaboratifs : Prise en charge du risque d’hypoglycémie – Dialogue avec un expert canadien ». Lori Berard, infirmière-conseil dans la prise en charge du diabète à Winnipeg, au Manitoba, au Canada, va se joindre à moi pour ce programme. Bienvenue, Lori.

Lori Bernard, inf. aut., ÉAD : Je suis contente de vous voir, Stewart.

Dr Harris : Moi aussi. Commençons ce programme. Expliquez-nous où nous en sommes aujourd’hui dans l’utilisation de l’insuline basale dans la prise en charge du diabète de type 2 conformément aux dernières lignes directrices. Beaucoup de choses ont changé depuis notre dernière discussion.

Mme Berard :En effet, Stewart. Je suis très heureuse d’avoir cette conversation aujourd’hui. Nous vivions une période si stimulante dans la prise en charge du diabète de type 2. Pour répondre à votre demande, les lignes directrices ont changé à quelques reprises au cours des cinq dernières années, mais il faut tout de même retenir que peu importe ce qu’on fait, l’insuline basale a sa place dans la prise en charge du diabète de type 2. Ce que j’aime le plus de la mise à jour de 2020 des lignes directrices de la pratique clinique, c’est qu’elle a vraiment renforcé certains aspects, comme s’assurer d’ intervenir sur le mode de vie, s’assurer que les patients sont fidèles à leur traitement pharmacologie, ce qui a été renforcé à chaque visite. Mais à mon avis, ce qui s’est passé, c’est qu’on était tellement enthousiasmé par toutes ces données probantes sur la protection cardio-rénale qu’on a t oublié de parler de la normalisation la glycémie, et qu’on a établi les priorités en fonction de la protection cardio-rénale. On a encore un rôle à jouer dans la normalisation de la glycémie et l’insuline a encore sa place dans le traitement de toutes les personnes atteintes de diabète de type 2.

Quand on pense à tous les nouveaux agents oraux ou injectables, qu’en est-il de l’insuline? J’aime la dernière partie des lignes directrices de pratique clinique qui nous aide à comprendre que l’insulinothérapie basale peut commencer n’importe quand. Elle peut s’ ajouter au traitement en cours, qui n’est pas l’insuline et qui est peut-être un autre médicament injectable. Mais si une insuline basale est inefficace ou, que cela n’est pas suffisant, au lieu de passer à l’insulineprandiale, il faut ajouter un autre agent oral. Donc, si le patient ne prend pas un agoniste du GLP-1 ( glucagon-like peptide-1) 0, il faut ajouter un GLP-1. S’il ne prend pas un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), il faut ajouter un SGLT2 ou un inhibiteur de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), selon le cas. On a réduit les doses de l’insuline prandiale; c’est bien en raison du risque d’hypoglycémie, de la complexité et du gain de poids, mais à mon avis, on ne doit pas oublier que l’insuline est vraiment l’élément indispensable du traitement du diabète et que l’insulinothérapie aura toujours sa place dans la prise en charge du diabète de type 2. C’est donc formidable de de renforcer ce message maintenant.

Mais ce qui serait vraiment génial, Stewart, c’est de nous parler un peu des avantages spécifiques parce que dire que ’insulinothérapie peut commencer en tout temps est un énoncé général.. Mais quand? Et pourquoi? Et comment?

Dr Harris : Oui, bien sûr. On sait que l’insulinothérapie s’utilise encore dans un large éventail de scénarios, et surtout, comme les lignes directrices le soulignent, en présence d’ une forte compensation et d’une hyperglycémie assez élevée Et même avec les traitements et les nouveaux agents dont nous disposons maintenant, l’insuline est vraiment un traitement de secours et un incontournable dans ces cas . Je crois qu’on un peu oublié cela ces dernières années. Quand on parle d’insulines basales, il est surtout question de de diabète de type 2 parce que la prise en charge du diabète de type 1 devient maintenant beaucoup plus technique grâce à l’arrivée des formidables i systèmes hybrides d’administration d’insuline en boucle fermée.

L’insulinothérapie a toujours fait peur, mais je pense qu’ il faut bien la présenter, , et les médecins de soins primaires et les autres professionnels de la santé seront certainement bien informés et favorables à l’insulinothérapie.

On sait que chez les personnes qui ont de graves épisodes d’ hyperglycémie, et je fais allusion à un taux d’ hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieur à 9,5 % ou à 10 %, tous les traitements hypoglycémiants sont efficaces et donnent même de meilleurs résultats lorsque le taux d’HbA1c est élevé. Mais que rien n’est plus efficace à court terme que l’insulinothérapie. Il s’agit donc d’un incontournable. L’élément indispensable est toujours d’actualité en 2023. Mais il existe de nombreux défis et obstacles à l’intensification de l’insulinothérapie. Par exemple, la complexité du cas du patient. Souvent, les patients qui prennent une insuline basale ou suivent une insulinothérapie souffrent du diabète de type 2 depuis longtemps et, par conséquent, il n’est pas surprenant qu’ils ont de maladies concomitantes, comme une insuffisance rénale de stade 3 ou 4. Ils peuvent aussi déjà souffrir d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Et tous ces problèmes peuvent en fait limiter l’utilisation d’ autres traitements hypoglycémiants. L’insuline peut s’ utiliser dans tous les scénarios cliniques et ne doit pas être mise de côté.

La plus grande crainte et la plus grande préoccupation au sujet de l’insulinothérapie sont liées à l’hypoglycémie. Comme je l’ai mentionné, l’hypoglycémie est une grande préoccupation et c’est un sujet de recherche sur lequel je travaille avec ma collègue, la Dre Ratzki-LeeWing, depuis de nombreuses années. On sait qu’il n’y a pas seulement la crainte d’épisodes d’hypoglycémie, mais aussi la crainte d’événements futurs qui se répercutent sur l’observance thérapeutique du patient. Celui-ci réduit souvent ses doses d’insuline s’il a eu un épisode d’hypoglycémie. De plus, si le clinicien apprend que le patient a eu un épisode d’hypoglycémie, , ce qui n’est souvent pas le cas, il réduit souvent les doses d’insuline ou est moins enclin à intervenir plus énergiquement pour normaliser la glycémie par une augmentation des doses.

On sait , par exemple, que lorsque la première génération d’insulinesbasales est arrivée il y a 10, 15, ou 20 ans dans certains cas, un programme d’essais clinique de phase 3 a été mené pour comparer l’efficacité de l’insuline glargine ou de l’insuline détémir, les insulines basales de première génération, à celle de l’insuline neutre protamine Hagedorn (NPH), qui était l’insuline basale standard à l’époque. Et on a constaté des réductions assez importantes de la fréquence des épisodes d’hypoglycémie diurne et nocturne, jusqu’à 50 % dans les études comparatives sur l’insuline NPH et les insulines basales de première génération. C’est pourquoi les lignes directrices ont vraiment priorisé leur utilisation, en raison de la réduction du risque d’hypoglycémie, en particulier d’hypoglycémie nocturne. On sait que l’hypoglycémie est un important obstacle à l’observance de l’insulinothérapie, comme je l’ai mentionné, du point de vue du patient et du clinicien. Lori, à la lumière de ce qui a été dit, sur l’utilisation de l’insuline basale, pouvez-vous nous parler des avantages d’une insulinothérapie basale plus récente? Où en sommes-nous depuis ces essais de première génération datant d’il y a 15 à 20 ans?

Mme Berard : Oui. Il s’agit donc d’une excellente transition vers ce qu’on pourrait améliorer. Encore une fois, c’est emballant d’avoir tous les nouveaux traitements. Mais au sujet de l’insuline basale, j’avais l’habitude de convaincre les gens que la nouvelle insuline basale était une insuline de 24 heures, alors qu’en réalité, on sait que ce n’est vraiment pas le cas.

À mesure qu’on a adopté les insulines basale de la génération suivante, on a été ravi de constater qu’on obtenait avait une protection complète de 24 heures et plus avec l’insuline glargine U300 et l’insuline dégludec. On a ensuite commencé à faire des études comparatives portant sur la variabilité du glucose. En fait, oui, les deux insulines de deuxième génération présentaient une moindre variabilité du glucose et, même l’une par rapport à l’autre, on a peut-être constaté une certaine amélioration avec l’insuline dégludec par rapport à l’insuline glargine U300. Mais vous avez étudié l’ensemble du problème de l’hypoglycémie. Et si vous nous parliez un peu de ce que ces nouvelles insulines basales de deuxième génération ont apporté à vos études sur l’hypoglycémie?

Dr Harris : Bien sûr. Merci. Vous dites donc que les nouvelles insulines de la deuxième génération, glargine 300 et dégludec, offrent plus de souplesse aux les patients. Vous êtes d’accord? Je serais tout à fait d’accord. Et maintenant, la routine consiste à les utiliser le matin, par exemple.

Mme Berard :Absolument. Oui.

Dr Harris : Ce qui est le plus pratique pour la plupart des gens. J’ai mentionné le programme d’essai clinique de phase 3 visant à comparer l’insuline NPH aux insulines de première génération. Bien, un programme d’essais de phase 3 similaire a eu lieu pour l’insuline glargine 300 et l’insuline dégludec, mais cette fois, il s’agissait de comparer les effets de ce qu’on appelle la référence standard, l’insuline glargine 100, à ceux des insulines de deuxième génération. Encore une fois, vous avez constaté des réductions plus importantes, en particulier de l’hypoglycémie nocturne, d’environ 27 % chez les sujets placés au hasard dans le groupe recevant l’insuline glargine 300 ou le dégludec par rapport à celui recevant l’insuline glargine 100. On a donc une plus grande réduction du risque d’épisodes d’ hypoglycémie , ce qui offre la possibilité d'une observance plus efficace, d'un ajustement plus énergique , d'un plus grand confort dans la prise quotidienne de l'insuline, mais...

Mme Berard :Si je peux simplement ajouter quelque chose à ce que vous venez de dire, il y a deux choses qui m’interpellent vraiment dans vos commentaires. L’une d’entre elles est la réduction des épisodes d’hypoglycémie. On a fait du très bon travail de fait avec ces nouvelles insulines de deuxième génération pour ce qui est du du temps passé dans la plage cible, car c’est vraiment de cela qu’il s’agit aujourd'hui. On sait donc que le taux d’HbA1cs ne change pas vraiment, mais si on obtient plus de temps dans la plage cible, on sait que c’est parce qu’il y a moins d’épisodes d’hypoglycémie et d’hyperglycémie. Par conséquent, lorsqu’on a une variabilité du glucose dans le passé, on pourrait quand même obtenir un taux d’HbA1c acceptable. Ces études de temps passé dans la plage sur ces insulines montrent que l’insuline permet de rester dans la plage cible.

Mais la deuxième chose que vous avez mentionnée était la souplesse de la posologie. Et je pense que c’est vraiment important parce qu’on a toujours dit : « Il faut ajuster la posologie en fonction de la glycémie à jeun. On n’a qu’à jeûner pour faire le test. » Mais beaucoup de gens devraient faire cet ajustement plus tard le soir.. Encore une fois, complexité et confusion. Maintenant, ils peuvent se faire une piqûre au bout du doigt, prendre une décision et modifier leur dose à ce moment-là, car il existe encore un obstacle considérable à l’intensification du traitement avec ces insulines.

Dr Harris : Et la technologie de capteur qui nous donne les données de temps passé dans la plage donne aussi le temps passé en dessous de la plage.

Mme Berard :Mais Stewart, je dois soulever la question, c’est que votre travail se fait en situation réelle. Alors que les essais cliniques dont nous parlons sont tous réalisés dans des conditions bien contrôlées où ces patients obtiennent absolument tout. Ainsi, dans les cas où nous utilisons la technologie des capteurs, nous la comprenons, mais dans le monde réel, notre compréhension est moins bonne en général. Je pense que vous pourriez vraiment nous informer de ce qui se passe avec l’hypoglycémie en dehors des programmes d’essais cliniques.

Dr Harris : Merci beaucoup d’avoir mentionné ce point parce qu’ en fait, c’est l’objet du travail auquel nous participons depuis plusieurs années. Et pour parler des patients inscrits ou des sujets inscrits à des essais comparatifs à répartition aléatoire, en fait, s’ils avaient beaucoup d’épisodes d’hypoglycémie ou d’ antécédents d’hypoglycémie grave, ils n’étaient pas inclus dans l’essai. Ils représentent donc environ 5 à 15 % des patients que nous voyons tous dans notre pratique quotidienne. Les essais ne reflètent donc pas vraiment l’hypoglycémie réelle, en particulier les taux d’hypoglycémie grave. Nous avons donc mené 2 études à l’échelle nationale, l’une au Canada appelée l InHypo-DM et l’autre étude Inform, dont il sera beaucoup question t lors de la prochaine conférence de l’American Diabetes Association de cette année, par exemple, qui ont identifié des taux très élevés, plus élevés que ce qui est connu, non seulement d’hypoglycémie légère à modérée ou d’hypoglycémie de niveau 2, mais aussi d’hypoglycémie grave, à des taux montrant que les personnes prenant de l’insuline et/ou des sécrétagogues présentent les mêmes taux d’hypoglycémie grave que les personnes atteintes de diabète de type 1, ce qui, selon moi, a choqué beaucoup de gens, mais, étude après étude, ce point a été renforcé.

Nous espérons que la Dre Ratzki-LeeWing vous présentera ces résultats le mois prochain, afin de sensibiliser aux répercussions réelles des patients prenant de l’insuline et, surtout s’ils prennent une combinaison d’insuline et de sécrétagogue, quant au risque accru d’hypoglycémie non détectée et d’hypoglycémie grave non signalée. Nous espérons donc que l’un des messages à retenir d’aujourd’hui est d’être à l’affût des signes d’’hypoglycémie. Ne présumez pas que cela ne se produit pas si vous ne posez pas de questions à ce sujet. De plus, en règle générale, on ne signale pas une hypoglycémie grave parce qu’on a peur aux répercussions sur notre permis de conduire , notre travail, etc., mais c’est une expérience terrifiante que vivent plus de gens que nous ne le pensons.

Mme Berard :Mais si nous utilisons cette information dans un type de discussion pratique, ce qui est important, c’est de savoir que l’hypoglycémie est si fréquente et qu’on a un choix d’insulines. Si on décide de prescrire une l’insuline associée à un faible risque d’hypoglycémies, cela devrait simplement constituer votre norme de soins pour autant qu’elle est accessible. Et au Canada, on dispose des insulines basales de deuxième génération. Il ne semble pas y avoir la disparité provinciale, ce qui est le cas habituellement avec les nouveaux agents. Je crois donc que si on parle à nos collègues de soins primaires, on peut dire : « Parfait On veut vraiment que vous n’oubliez pas l’insuline. On veut que vous pensiez au risque d’hypoglycémie. Si vous l’identifiez, c’est peut-être le bon moment de passer à une insulinothérapie basale qui est associée à moins d’épisodes d’hypoglycémie. Maisi si vous en amorcez une , essayez peut-être un type d’insuline basale qui est associée à moins d’hypoglycémie, mais en utilisant une technologie à capteurs. »

On a donc fait des progrès depuis que vous et moi avons commencé à parler il y a 25 ans de de l’insuline basale en soins primaires. Mais maintenant, le principe de base à suivre est le suivant: choisissez l’insuline qui convient le mieux au patient, qui lui donne la plus grande souplesse, qu’il peut prendre à tout moment de la journée et pour laquelle il est facile de savoir quoi faire s’il oublie de prendre une dose. Ajoutez la technologie à capteurs, en particulier au début et lors de l’intensification de la dose, pour que tout le monde soit à l’aise avec le fait qu’il n’y a pas d’hypoglycémie grave, et vous pourriez certainement être beaucoup plus prudent ou plus énergique lorsque l’ ajustement des doses se fait à l’aide de ces capteurs.

L’autre point vraiment important, c’est que lorsqu’on amorce une insulinothérapie basale chez nos patients, en particulier en soins primaires, il faut montrer où faire faire dinjection et comment utiliser les points d’injection en alternance , car on sait qu’il y a toujours un risques de lipohypertrophie.. Mais je pense que la simplicité du message, le choix de la meilleure insuline et l’utilisation de la meilleure technologie pour aider à surveiller l’hypoglycémie et à accroître le confort de tous en ce qui concerne l’insulinothérapie, sont des d’aspects qui, selon moi, peuvent vraiment aider les gens à continuer à avoir recours à l’insuline dans le cadre de la stratégie de prise en charge du diabète. Qu’en pensez-vous? Vous vivez dans les soins primaires. Alors qu’en pensez-vous?

Dr Harris : Bien, on me demande souvent : « Quels sont les patients à traiter avec les insulines basales de deuxième génération? » Et ma réponse est très simple. Pour moi, tous les patients qui nécessitent une insulinothérapie basale devraient prendre une insuline de deuxième génération en raison de tout ce que nous venons de voir : la réduction du risque d’hypoglycémie, la simplicité, la souplesse et l’innocuité qui sont liés aux avantages de l’insuline basale de deuxième génération. Je pense que, aujourd’hui au Canada, c’est le bon moment d’avoir cette conversation parce que nous avons vu une vague d’insulines biosimilaires arriver sur le marché, y compris les insulines basales de première génération.

Ce serait donc un moment opportun. Vous avez mentionné le changement de traitement, car les gens passent souvent de l’insuline glargine ou de l’insuline détémir à l’insuline basale biosimilaire parce que c’est ce que recommande la liste de médicaments provinciale et de nombreux assureurs. Mais, comme vous l’avez mentionné, les régimes d’assurance couvrent aussi les insulinothérapies basales de deuxième génération. Il n’y a donc aucune pénalité si l’on passe aux insulines de deuxième génération. Il n’y a aucun obstacle lié à la couverture financière. Donc, pour moi, toute personne nécessitant un traitement par insuline basale ou qui est contrainte de changer de traitement devrait prendre une insuline basale de deuxième génération.

Mme Berard : Si je pouvais transmettre un seul message, ce serait qu’il ne suffit pas d’amorcer, mais aussi savoir comment adapter la posologie. Et nous avons vu cela au fil des ans. Encore une fois, comme on qu’il y a moins de risque d’hypoglycémie avec les insulines basales de deuxième génération, cela pourrait peut-être offrir un certain confort en ce qui concerne l’augmentation continu pour atteindre les taux de glucose cibles chez les personnes atteintes de diabète.

Dr Harris : Au Canada, nous favorisons les protocoles d’adaptation simples, une unité par jour, ce qui est toujours en vigueur pour simplifier la vie du patient et du clinicien. Et l’établissement des attentes, je crois, est aussi très important dès le départ. Je rappelle à notre auditoire que dans la plupart des essais, la plupart des sujets qui ont été choisis au hasard pour recevoir une insuline basales de première ou de deuxième génération nécessitaient entre 40 et 60 unités pour atteindre un taux cible d’HbA1c de 7 % ou de 6,5 %. Il n’est donc pas étonnant que, lorsqu’ils atteignent 20 ou 30 unités, beaucoup de gens craignent de prendre beaucoup d’insuline. Mais si on établit ces attentes autour des concepts de l’information dont on a parlé plus tôt, cela aidera vraiment nos patients à atteindre les valeurs cibles en toute sécurité.

Mme Berard : L’un des aspects du travail que j’ai pu faire au cours de ma carrière, c’est de savoir quels sont les patients disposés à adapter leur posologie. Il est préférable pour le patient adapte lui-même sa posologie. On peut l’ aider à le faire. Il n’a pas besoin de téléphoner au bureau toutes les deux semaines pour obtenir une nouvelle dose d’insuline. On veut vraiment lui laisser la latitude et lui donner de bonnes lignes directrices, quand il doit s’arrêter et téléphoner .

Dr Harris : En renforçant l’information et le soutien, le patient peut le faire lui-même s’il a de l’information appropriée.

Mme Berard : Je pense qu’il a été très bénéfique de revoir l’insulinothérapie basale comme stratégie de prise en charge du diabète de type 2 et de réfléchir aux obstacles que nous connaissons, et vraiment rappeler aux gens le risque d’hypoglycémie. Cela ne signifie pas que, parce le patient ne le signale pas l’épisode, il ne survient pas. Il y a des raisons pour lesquelles les gens ne veulent pas signaler lhypoglycémie. Mais à titre de cliniciens, nous devonsnous informer en posant les bonnes questions. Nous disposons de solutions de rechange plus sûres pour nos patients grâce aux insulines basales de deuxième génération. Nous devons encore fournir du soutien et de l’information, mais le message doit rester simple : les insulines basales de deuxième génération offrent réellement de la souplesse au patient et une meilleure maîtrise 24 heures sur 24. L’un de mes aspects préférés est que, si vous oubliez de prendre une dose, ce n’est pas grave. Vous n’avez qu’à la prendre le lendemain. Il n’y a pas besoin de calculer la dose. Ce sont donc quelques-uns des messages à retenir d’aujourd’hui.

Dr Harris : Je pense que ceci résume très bien notre conversation. J’ai vraiment aimé vous retrouver. J’ai l’impression que cela faisait trop longtemps depuis nous avons pu faire cela en personne ensemble. J’espère que le public qui participe en ressortira avec de nouveaux renseignements sur la façon de réutiliser l’insuline et l’insuline basale en 2023 à partir de maintenant. Alors, je vous remercie d’avoir participé à cette activité. Veuillez continuer pour répondre aux questions qui seront posées. Et comme toujours, n’oubliez pas de remplir le formulaire d’évaluation. Merci beaucoup.

Cette transcription n’a pas été corrigée.