Activity Transcript

Segment 1

Dr Manish M. Sood, MD, MSc, FRCPC : Bonjour, je m’appelle Manish Sood. Je suis titulaire d’une chaire de recherche Jindal pour la prévention de la néphropathie et scientifique principal à l’Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa. J’ai un intérêt pour la recherche sur les mégadonnées, axé sur la maladie rénale chronique (MRC) et la pharmacoépidémiologie. Bienvenue à cette série de cinq présentations passionnantes sur la « réduction des risques d’hyperkaliémie dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et de la MRC », et sur ce que cela signifie pour la prise en charge par les différents membres de l’équipe qui participent aux soins de nos patients. Nous aimerions lancer cette discussion avec la présentation d’un cas qui souligne l’importance de l’approche multidisciplinaire pour réduire le risque d’hyperkaliémie dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et de la MRC.

Martha est une femme de 56 ans atteinte d’une MRC légère. Sa créatinine est à 130 mmol/l, ce qui lui donne un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 42 ml/min/1,73 m² et son rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) est de 10 mg/mmol. Elle souffre également d’insuffisance cardiaque chronique due à une cardiomyopathie ischémique avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 35 %. Elle ne souffre pas de diabète sucré. Ses médicaments comprennent actuellement du métoprolol à raison de 50 mg deux fois par jour, du périndopril à raison de 8 mg par jour, de la spironolactone à raison de 50 mg par jour et du furosémide à raison de 40 mg par jour.

Alors, comme c’est très courant avec de nombreux patients, Martha a eu des mesures du potassium qui se situent dans une plage élevée, donc de 4,5 mmol/l jusqu’à 5,5 mmol/l. Mais au cours des quatre derniers mois, cette plage a augmenté, et elle se situe maintenant entre 5,5 mmol/l et 6 mmol/l après l'augmentation récente de ses doses de périndopril et de spironolactone. Donc, son périndopril est passé de 4 à 8 mg et elle prend 50 mg de spironolactone. Martha se porte bien sur le plan clinique, mais ses valeurs de potassium les plus récentes sont de 5,8 mmol/l, et cela a été répété à 6 mmol/l, ce qui a entraîné une réduction de ses doses de périndopril et de spironolactone à 4 mg et 25 mg, respectivement. Une recommandation a été envoyée en néphrologie pour obtenir des conseils supplémentaires sur la prise en charge de son hyperkaliémie. Alors, ce cas est très courant et soulève une série de points de discussion que nous aborderons avec mes collègues panélistes, en commençant par le point de vue de notre nutritionniste, Roxanne Papineau. Joignez-vous à nous pour le prochain segment.

Segment 2

Dr Manish M. Sood, MD, MSc, FRCPC : Bonjour à nouveau. Pour la prochaine discussion, je suis rejoint par Roxanne Papineau, qui a travaillé comme nutritionniste en néphrologie pendant plus de 17 ans. Elle a donné de nombreuses conférences sur la nutrition rénale et elle s’intéresse particulièrement à la prise en charge des troubles électrolytiques et de l’acidose métabolique. Bienvenue Roxanne.

Mme Roxanne Papineau, DtP : Merci, Dr Sood. La pratique visant à restreindre la consommation d’aliments riches en potassium semble avoir commencé au milieu des années 60. Au début, la recommandation était de restreindre le potassium alimentaire en présence d’une MRC. En 2010, l’Academy of Nutrition and Dietetics a recommandé que les patients atteints d’hyperkaliémie limitent leur consommation à moins de 2,4 g/jour, ce qui représente la moitié de l’apport recommandé pour la population générale. Plus tard, les recommendations KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ne donnaient plus une quantité de potassium par jour, mais recommandaient de réduire l’apport en potassium en présence d’hyperkaliémie.

Et si nous examinons les plus récentes recommendations sur la nutrition KDIGO de 2020, nous voyons qu’il n’y a plus de limite de potassium, mais qu’il est recommandé d’ajuster l’apport pour maintenir un taux de sodium normal, et cette recommandation est basée sur des opinions d’experts. Nous devons garder à l’esprit que l’efficacité de la restriction en potassium n’a jamais été confirmée par des données scientifiques solides. Au fil des années, nous avons vu plusieurs façons de restreindre l’apport en potassium. En utilisant des limites quotidiennes ou des restrictions spécifiques à des aliments, les listes d’aliments permis ou interdits les plus utilisées, et selon la quantité de potassium et même si le potassium est présent dans de nombreux aliments, les restrictions touchent principalement les fruits et les légumes.

Dans ma pratique, je vois toujours des patients arriver au cabinet avec ces listes d’aliments interdits, et de nombreux patients pensent que le potassium est ce qui est mauvais et devrait automatiquement être restreint en présence d’une MRC, même s’il n’y a pas d’antécédents d’hyperkaliémie. Au cours des cinq dernières années, plusieurs publications ont porté sur l’impact réel du potassium alimentaire sur la kaliémie. Ces études étaient fondées sur des patients sous dialyse et des patients non dialysés, ainsi que des patients diabétiques et non diabétiques. Principalement, nous observons qu’il n’y a pas de véritable association entre le potassium consommé et le taux de potassium sérique. Il n’y a pas non plus de différence de kaliémie entre les gros consommateurs de fruits et de légumes et ceux qui en consomment peu. Certains auteurs ont mentionné que le potassium alimentaire expliquera moins de 2 % de la variation des taux sériques. Et je suis d’accord avec cela parce que la plupart de mes patients atteints d’hyperkaliémie ont, en fait, un très faible apport en potassium. Dans l’ensemble, ces études suggèrent que plusieurs autres facteurs, comme l’acidose, peuvent avoir un effet sur le taux de potassium sérique et le risque d’hyperkaliémie.

Dr Sood : Alors, Roxanne, c’est un peu surprenant et il pourrait s’agir de nouveaux renseignements pour certains. Pourquoi pensez-vous qu’il n’y a aucune étude montrant un lien entre l’apport alimentaire en potassium et le potassium sérique?

Mme Papineau : Je pense que l’une des raisons pour lesquelles il est difficile de voir un lien entre l’apport en potassium et le potassium sérique est la biodisponibilité du potassium, qui varie grandement en fonction des sources alimentaires. Les données suggèrent que l’absorption du potassium dans les fruits et légumes non transformés n’est que d’environ 50 %, puisque le potassium est intracellulaire et que la membrane cellulaire des plantes est difficile à digérer. Cependant, dans les fruits transformés, comme les jus et les sauces, le potassium est beaucoup plus disponible pour l’absorption puisque les cellules sont brisées. Le potassium contenu dans les protéines animales se présente également sous une forme facilement absorbable dans l’intestin. Donc, une grosse portion de viande peut parfois être la cause d’un excès. Et dans le cas des additifs à base de potassium utilisés par l’industrie alimentaire, l’absorption atteint près de 100 %. Ces additifs pourraient donc être ce qui contribue le plus au risque d’hyperkaliémie chez les patients atteints de MRC.

Malgré ces connaissances, la plupart des documents informatifs donnés aux patients continuent de limiter les aliments d’origine végétale non transformés comme les bananes, les avocats et les légumineuses. Et seule une minorité d’entre eux traitent de la gestion des additifs à base de potassium.

C’est aussi le cas pour les renseignements que l’on peut trouver sur Internet, qui demeure l’une des sources les plus utilisées par nos patients. En fait, le principal facteur de risque d’hyperkaliémie est l’acidose métabolique, mais également le manque d’insuline dans le contexte d’un diabète mal maîtrisé et d’un jeûne. D’autres causes possibles sont la constipation, l’état catabolique et, bien sûr, plusieurs médicaments.

Dr Sood : Je suis très heureux de vous entendre aborder le sujet de l’acidose métabolique. Si nous revenons à notre cas, nous n’avons pas donné ou nous n’avons pas mentionné le taux de bicarbonate de Martha, mais imaginons qu’il est de 21 ou 22. Elle présente donc une acidose métabolique légère. Comment devrions-nous procéder?

Mme Papineau : Oui, donc l’acidose métabolique est une cause très fréquente d’hyperkaliémie, peu importe l’apport alimentaire en potassium. Normalement, le potassium absorbé dans l’intestin est rapidement transféré à l’intérieur des cellules, minimisant ainsi son effet sur la kaliémie. Mais ce transfert intracellulaire dépend d’un faible pH et il est significativement réduit dans le contexte de l’acidose. C’est pourquoi il faut toujours mesurer le bicarbonate en présence d’hyperkaliémie. En présence d’acidose, la restriction de l’apport en fruits et légumes n’améliore pas la kaliémie. Au contraire, cette pratique contribue à aggraver l’acidose. De plus, certaines études ont montré qu’une consommation élevée de fruits et de légumes peut traiter efficacement l’acidose sans causer d’hyperkaliémie.

Dr Sood : Merci encore pour toutes ces informations. Alors, nous savons que l’une des autres affections endémiques dans notre population atteinte de MRC, surtout dans notre population sous dialyse, est la constipation. Comment traiteriez-vous cela ou aborderiez-vous cette question? Avez-vous des conseils sur la façon de la prendre en charge?

Mme Papineau : Oui, la constipation est une autre cause fréquente d’hyperkaliémie, car avec le déclin de la fonction rénale, le corps s’adapte en augmentant l’excrétion de potassium dans les selles. La teneur en potassium des selles est proportionnelle à l’apport alimentaire en potassium. Compte tenu de la prévalence élevée de constipation chez les patients atteints de MRC, des défécations peu fréquentes peuvent être un facteur déterminant important de l’hyperkaliémie. Il est donc important de questionner les patients sur leur transit intestinal et de viser au moins une selle par jour. L’augmentation de la quantité de fibres consommée est importante et la prescription de laxatifs est parfois nécessaire.

Encore une fois, la restriction de l’apport en fruits et légumes et en protéines végétales n’aide pas à traiter l’hyperkaliémie dans ce cas et peut aggraver la constipation en diminuant l’apport en fibres. Par conséquent, il est nécessaire d’avoir une vision globale du régime alimentaire au lieu de seulement se concentrer sur la teneur en potassium des aliments. Nous ne consommons pas des nutriments; nous consommons des aliments et ces aliments font généralement partie de repas. Et plusieurs facteurs peuvent influencer l’impact sur la kaliémie, comme d’autres nutriments présents dans le repas et les méthodes de cuisson.

Un autre point essentiel à prendre en considération est la qualité globale des aliments. Une méta-analyse récente a démontré que chez les personnes atteintes de MRC, un régime alimentaire riche en légumes, en fruits, en légumineuses ou en céréales et en fibres ainsi qu’à faible teneur en viande rouge, en sodium et en sucre raffiné était associé à un risque plus faible de mortalité. Même chez les patients sous hémodialyse, une consommation élevée de fruits et de légumes est associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues. Encore une fois, le potassium sérique n’était pas différent, peu importe le nombre de fruits et de légumes consommés. Donc, si nous devons vraiment restreindre notre apport en potassium, nous ne devons pas nous concentrer sur les aliments d’origine végétale, car les patients atteints de MRC ont besoin d’un apport alimentaire sain.

De plus, les données appuyant la pratique de la restriction alimentaire en potassium sont faibles, comme mentionné à la fin d’une conférence KDIGO sur les controverses entourant l’homéostasie du potassium et la kaliémie.

Dr Sood : Merci. Ce sont des informations d’une importance capitale. Alors, peut-être que nous pourrions réunir tout cela et vous pourriez nous dire quel serait le rôle? Côté recommandations spécifiques, quel serait le rôle du diététiste dans la prise en charge de l’hyperkaliémie chronique récurrente?

Mme Papineau : Je peux dire que les diététistes jouent un rôle clé dans la prise en charge de l’hyperkaliémie, surtout pour déterminer si l’apport est vraiment excessif. Et dans le cas où une restriction est nécessaire, l’enseignement doit se concentrer sur l’évitement des additifs à base de potassium, des aliments transformés, des protéines animales en excès et des jus de fruits ou de légumes, mais sans restreindre l’apport en aliments à base de plantes non transformés. Et bien sûr, les diététistes sont importants pour optimiser le traitement nutritionnel de l’acidose, du diabète et de la constipation.

Dr Sood : Roxanne, merci beaucoup. Votre présentation était vraiment exceptionnelle. Veuillez maintenant vous joindre à moi et à Dr Shelley Zieroth, qui nous guidera à travers le rôle du cardiologue dans l’optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à l’aide d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).

Segment 3

Dr Manish M. Sood, MD, MSc, FRCPC : Pour le point de vue du cardiologue, j’aimerais vous présenter Dr Shelley Zieroth. Bonjour, Shelley. Merci de vous joindre à nous aujourd’hui pour discuter de ce sujet très important. Shelley est une cardiologue spécialisée en insuffisance cardiaque et professeur de médecine à l’Université du Manitoba, à Winnipeg. Commençons cette discussion. Shelley, à vous.

Dr Shelley Zieroth, MD, FRCPC : Merci, Manish. Je vais faire référence au cas de Martha un peu ici, et elle reçoit certains éléments du traitement par inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (iSRAA). Ces éléments sont recommandés pour la protection cardiovasculaire et rénale par de nombreuses organisations et recommandations internationales. Nous en parlerons un peu plus tard. Mais les recommandations pour le traitement par un iSRAA chez un patient atteint d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (ICFEr) en particulier sont fondées sur des essais cliniques marquants vraiment importants, que nous connaissons tous. Les éléments du traitement par iSRAA comprennent l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA2) et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM), ainsi qu’un nouvel agent, le sacubitril/valsartan.

Nous avons donc, dans les recommandations internationales, ces quatre traitements fondamentaux de prise en charge de l’ICFEr, qui comprend des éléments importants du traitement par iSRAA comme les IEC, les ARA2 ou le sacubitril/valsartan; les bêtabloquants; les ARM et les inhibiteurs de la protéine de transport du sodium-glucose (SGLT2). Et ces quatre traitements de base sont essentiels chez un patient atteint d’ICFEr. Il a été démontré qu’ils réduisent les décès d’origine cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et qu’ils améliorent la qualité de vie et la mortalité toutes causes. Il est important d’intégrer ces quatre traitements de base et d’atteindre les doses cibles.

Dr Sood : En réfléchissant à notre cas, y a-t-il des choses que vous recommanderiez pour la prise en charge fondée sur les preuves en ce qui concerne les traitements de l’ICFEr?

Dr Zieroth : Oui, absolument. Nous pourrions apporter certains changements au traitement de Martha. Je remplacerais son IEC par du sacubitril/valsartan. Fait intéressant, comparativement aux IEC, l'association sacubitril/valsartan est moins associée à l'hyperkaliémie. Puis, j’ajouterais également un inhibiteur de SGLT2. Autre fait intéressant, les patients randomisés pour recevoir des inhibiteurs de SGLT2 dans les essais cliniques sur l’ICFEr étaient moins susceptibles de présenter une hyperkaliémie ou de nécessiter l’utilisation de chélateurs du potassium.

Dr Sood : Je pense qu’il s’agit de points très importants, car on reconnaît de plus en plus que l’hyperkaliémie est un obstacle à un traitement optimal par un iSRAA. Et il est important de constater, comme vous l’avez montré, que cela a des répercussions sur les résultats pour les patients.

Dr Zieroth : Oui, absolument. Et le cas de Martha est un cas classique. La prévalence de l’hyperkaliémie est en fait la plus élevée chez les personnes présentant à la fois une MRC et une insuffisance cardiaque. C’est le cas pour Martha. Et l’incidence de l’hyperkaliémie est la plus faible chez les personnes sans comorbidités sous-jacentes. Et en ce qui concerne l’hyperkaliémie, en particulier lorsque nous essayons d’augmenter le traitement par un iSRAA, les patients atteints d’insuffisance cardiaque ont des épisodes d’hyperkaliémie fréquents. Mais ce qui est intéressant, c’est qu’avec le temps, ils obtiennent des écarts successivement plus courts entre les épisodes d’hyperkaliémie, donc ce n’est pas aussi rare que ça, et cela devient également plus fréquent. L’hyperkaliémie est associée à un risque accru de mortalité, en particulier chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de MRC comme Martha. La prescription d’un traitement iSRAA prend un peu la forme d’un exercice d’équilibre entre l’atteinte de la dose cible et la prise en charge de l’hyperkaliémie, qui peut également survenir.

Dr Sood : C’est fantastique. Les cliniciens veulent des conseils fondés sur des données probantes et veulent souvent des recommendations. Y a-t-il des données tirées des recommendations qui indiquent des façons d’optimiser l’utilisation des iSRAA dans les cas d’hyperkaliémie chronique récurrente?

Dr Zieroth : Oui. Excellente question. Nous savons, dans la pratique réelle, que les épisodes d’hyperkaliémie légère ou d’hyperkaliémie modérée à grave, définis par les cardiologues comme un taux de potassium supérieur à 5,5 mEq/l pour les épisodes d’hyperkaliémie modérée à grave, sont souvent associés à une diminution de la dose ou à l’arrêt du traitement par iSRAA. Et celui qui est le plus souvent touché est l’ARM. Nous constatons que ce médicament est interrompu le plus souvent chez nos patients atteints d’ICFEr en association avec des cas d’hyperkaliémie. Et nous savons qu’une posologie sous-maximale et l’arrêt du traitement par iSRAA sont associés à une mortalité accrue chez nos patients et à des évènements rénaux indésirables.

Heureusement, certaines recommandations thérapeutiques ont été formulées par l’European Society of Cardiology (ESC), l’American Heart Association (AHA) et KDIGO pour recommander des chélateurs de potassium afin de permettre des doses optimales et fondées sur des données des iSRAAs dans la prise en charge de nos patients atteints à la fois d’ICFEr et de MRC. Et l’une des recommendations indique que l’administration d’agents qui abaissent le taux de potassium comme le patiromer ou le cyclosilicate de zirconium sodique peut permettre un traitement par iSRAA, en particulier l’instauration ou l’augmentation de la dose de l’ARM, chez une grande proportion de patients. Il est également important de souligner que les recommendations KDIGO indiquent spécifiquement que l’hyperkaliémie associée à l’utilisation du traitement par iSRAA peut souvent être prise en charge par des mesures visant à réduire le taux de potassium sérique plutôt que par la diminution de la dose ou l’arrêt du traitement par iSRAA.

Et je pense que j’aimerais peut-être terminer par souligner une publication récente dans laquelle vous et moi étions impliqués, un consensus international Delphi sur les recommandations des meilleures pratiques pour l’hyperkaliémie dans l’ensemble du spectre cardiorénal. Il s’agissait également d’un sondage international mené auprès de néphrologues et de cardiologues en milieu ou fin de carrière.

Je pense que nous avons tous deux été surpris par le fait qu’il y avait beaucoup de consensus entre les néphrologues et les cardiologues en ce qui concerne les approches plus récentes et plus contemporaines de prise en charge de l’hyperkaliémie.

Nous avons émis six recommandations consensuelles de prise en charge optimale de l’hyperkaliémie chez les personnes atteintes d’une maladie cardiorénale. Je vais en souligner trois. Une d’entre elles indiquait qu’un traitement par iSRAA ne doit pas être abaissé ou interrompu en raison d’une hyperkaliémie, à moins que d’autres mesures de prise en charge de l’hyperkaliémie aient été optimisées. Une autre recommandation était que les nouveaux chélateurs du potassium devraient être les agents privilégiés de prise en charge de l’hyperkaliémie et devraient être utilisés pour permettre et maintenir un traitement optimisé par un iSRAA. Il y a aussi eu un appel à une collaboration interspécialités, un peu comme la discussion que nous avons actuellement, en ce qui concerne la prise en charge de l’hyperkaliémie chez nos patients atteints d’insuffisance cardiaque et de MRC.

Dr Sood : Shelley, merci beaucoup pour cette discussion très instructive. Je pense qu’il y a des points à retenir absolument brillants ici. L’un d’eux est que nous devons simplement être clairs et cohérents que la pratique fondée sur les preuves est de maximiser nos outils iSRAA afin d’améliorer les résultats cliniques. Et je comprends, et je suis sûr que tout le monde le comprend aussi, que c’est difficile face à une hyperkaliémie chronique récurrente. Mais le deuxième point clé ici est que nous avons de nouveaux outils dans notre arsenal pour maîtriser l’hyperkaliémie afin de faciliter cette maximisation de l’iSRAA.

Merci beaucoup. Et nous allons ensuite écouter Robert S. McKelvie, avec qui nous discuterons et partagerons certaines réflexions sur le rôle du néphrologue dans la prise en charge des patients atteints de MRC à risque d’hyperkaliémie. À bientôt.

Segment 4

Dr Manish M. Sood, MD, MSc, FRCPC : Ensuite, j’aimerais souhaiter la bienvenue au Dr Robert McKelvie. Il est professeur de médecine à l’Université Western et directeur de la clinique d’insuffisance cardiaque du St. Joseph’s Healthcare à London, en Ontario. D’un point de vue anecdotique, nous savons que les iSRAA entraînent une hyperkaliémie, mais en réalité, quelles sont les données probantes à ce sujet?

Robert S. McKelvie, MD, PhD, FRCPC : Merci, Manish. Comme vous le savez, nous utilisons des inhibiteurs du SRAA pour réduire la mortalité et la morbidité et améliorer la qualité de vie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, de maladie rénale et de diabète. Cependant, les inhibiteurs du SRAA ont également l’effet secondaire de causer une hyperkaliémie. Les patients atteints d’hyperkaliémie légère ou modérée à grave voient souvent leur traitement par un inhibiteur du SRAA être réduit ou complètement interrompu.

Les résultats sont beaucoup plus graves chez les patients atteints de maladie rénale, d’insuffisance cardiaque et de diabète lorsque le traitement par un inhibiteur du SRAA est diminué ou interrompu. Si nous regardons les patients qui maintiennent un traitement par inhibiteur du SRAA à la dose maximale par rapport à ceux qui interrompent le traitement, les taux d’événements augmentent chez les patients qui ont interrompu leur traitement médical ou en ont diminué la dose.

Dr Sood : Merci de clarifier cela, Robert. C’est inquiétant. Y a-t-il de nouveaux médicaments ou agents que nous pouvons utiliser pour tenter de réduire cette hyperkaliémie?

Dr McKelvie : Il s’agit d’une excellente question, Manish, et il existe de nouveaux traitements qui peuvent aider à réduire l’incidence de cette hyperkaliémie. Ces chélateurs de potassium sont sans goût, inodores et très tolérables. L’un est le patiromer et l’autre est le cyclosilicate de zirconium sodique, aussi appelé SZC, qui a également fait l’objet d’essais.

Quatre études différentes ont examiné l’innocuité et l’efficacité du patiromer. Il s’agissait essentiellement d’études portant sur des patients atteints d’insuffisance rénale, des patients atteints d’insuffisance cardiaque, des patients atteints à la fois de diabète et d’insuffisance rénale, et finalement des patients atteints d’insuffisance rénale et d’hypertension réfractaire. Dans chacune de ces affections cliniques, l’utilisation du patiromer sur des périodes variables, de 1 an au total, a entraîné des réductions du taux de potassium et une meilleure optimisation du traitement médical.

SZC. Encore une fois, ces études ont varié en durée de 48 heures à 12 mois, et l’utilisation du SZC a également entraîné des réductions des taux de potassium et une meilleure optimisation des traitements par inhibiteurs du SRAA, y compris les traitements par ARM.

Dr Sood : Donc, excellent résumé. Qu’en est-il des études qui sont spécifiques à la population atteinte d’insuffisance cardiaque avec l’utilisation des iSRAA et peut-être celles qui ont mesuré les résultats à long terme?

Dr McKelvie : Merci, Manish, et en fait, l’essai DIAMOND a été conçu pour évaluer la capacité à long terme du patiromer à maîtriser le potassium sérique, à prévenir les événements d’hyperkaliémie et à améliorer les résultats chez la proportion de patients ayant reçu les doses recommandées de SRAA selon les recommendations parmi les patients présentant une fraction d’éjection (FE) réduite en raison d’une insuffisance cardiaque avec hyperkaliémie liée à l’utilisation d’un SRAA ou ayant un antécédent d’hyperkaliémie en raison de la prise d’un SRAA.

Essentiellement, 1195 patients ont été incluses. Ces patients présentaient une insuffisance cardiaque avec des fractions d’éjection inférieures à 40 %, et ils étaient de classe II à IV selon la NYHA. Ils étaient tous hyperkaliémiques et devaient subir une diminution de la dose de médicaments au moment de l’inclusion ou ont dû en subir une au cours des 12 derniers mois, et avaient subi un épisode d’hyperkaliémie qui a entraîné une diminution de la dose d’inhibiteurs du SRAA et du traitement par ARM, bien qu’au moment de l’inscription, ils étaient normokaliémiques.

Au total, 878 patients et patientes ont participé à l'étude, où le patiromer a été utilisé pour contrôler les taux de potassium et a permis une optimisation efficace des inhibiteurs du SRAA, y compris l’ARM, jusqu'à la dose cible de 50 milligrammes par jour. Il est intéressant de noter que, parmi les patients qui étaient auparavant hyperkaliémiques, environ 85 % ont pu correctement recevoir un traitement optimisé, y compris grâce au ARM, une fois que le patiromer a été instauré. Les résultats ont ensuite été randomisés davantage alors que les patients poursuivaient leur traitement par patiromer ou pour recevoir un placebo. Cette phase de l'essai a été réalisée à double insu. Le critère d’évaluation principal de cette étude était la variation moyenne du taux de potassium sérique sur une période médiane de suivi de 27 semaines chez les patients recevant du patiromer, leur taux de potassium étant plus faible durant cette période que celles et ceux faisant partie du groupe prenant un placebo.

Donc, Manish, j’ai quelques questions à vous poser en tant que néphrologue en ce qui concerne les résultats de l’étude DIAMOND. Tout d’abord, l’étude DIAMOND a été menée auprès d’une population de patients présentant une FE réduite en raison d’une insuffisance cardiaque et présentant une hyperkaliémie ou un risque d’hyperkaliémie au moment de la randomisation. En tant que néphrologue, dans quelle mesure les résultats de l’étude DIAMOND sont-ils pertinents pour votre pratique clinique?

Dr Sood : C’est une excellente question. Je pense que de nombreux néphrologues voient des patients avec insuffisance cardiaque. Cela est extrêmement courant dans notre population et je crois qu’il y a une reconnaissance que le patient cardiorénal est maintenant plus susceptible d’être partagé entre le cardiologue et le néphrologue plus qu’auparavant.

Je crois que les cardiologues sont probablement plus vigilants quant à l’augmentation de la dose d’iSRAA, alors que les néphrologues se sentent généralement plus à l’aise avec la prise en charge de l’hyperkaliémie. Les néphrologues peuvent également tenter d’optimiser le titrage de l’iSRAA et, au besoin, ils peuvent utiliser des chélateurs pour l’ensemble des patients diabétiques, des patients atteints de MRC et maintenant des patients atteints d’insuffisance cardiaque.

Dr McKelvie : Manish, merci pour cela. Alors, j’aimerais savoir, lorsque vous êtes confronté à une hyperkaliémie, comme dans le cas présenté au départ, que faites-vous au sujet des doses de périndopril et de spironolactone?

Dr Sood : Je pense qu’il s’agit d’une excellente question, et la réponse facile est toujours de simplement réduire les doses. Mais je pense que les données que vous avez présentées illustrent que ces actions ont des conséquences et que lorsque vous réduisez les doses comme ça, bon nombre de ces patients ont alors des résultats indésirables accrus, et de nombreuses doses ne reviennent pas à des doses optimales. Alors, maintenant que vous repensez au cas, je pense que vous devriez le passer en revue un peu plus systématiquement, en pensant à : « Y a-t-il des conseils à donner en matière de régime alimentaire? Y a-t-il, par exemple, des écarts alimentaires qui pourraient entraîner cela? » D’autres questions pourraient être : « Pouvons-nous éliminer le potassium du corps plus facilement grâce à l’utilisation de diurétiques si cela est cliniquement approprié, ou ces nouveaux agents chélateurs du potassium pourraient-ils être utilisés de façon sécuritaire dans le cas de cette patiente? » Vous pouvez ensuite éviter la réduction de l’inhibition de l’iSRAA.

Dr McKelvie : Manish, merci pour cette contribution. En tant que spécialiste de l’insuffisance cardiaque, dans le cas qui m’a été présenté, la créatinine n’était pas très élevée. Si je me souviens bien, elle se situait autour de 130. Je vois cela fréquemment dans ma population de patients atteints d’insuffisance cardiaque. Avez-vous été surpris que cette patiente ait développé une hyperkaliémie avec ce qui serait considéré comme un traitement standard pour l’insuffisance cardiaque?

Dr Sood : Je pense qu’il s’agit d’une illustration très intéressante de la raison pour laquelle nous avons cessé de penser à la fonction rénale en tant que créatinine sérique uniquement et que nous passons au DFGe, où nous utilisons nos équations d’estimation, car le DFGe pour cette patiente, qui est couramment rapporté maintenant, se situait autour de 42, je crois. L’hyperkaliémie peut commencer à se produire lorsque votre DFGe commence à atteindre 40 ou moins. Cela est courant, simplement parce que vous n’êtes pas en mesure d’excréter la charge en potassium au niveau des reins. Ces risques sont donc présents, et lorsque nous examinons les données, l’un des facteurs de risque les plus courants et les plus forts d’hyperkaliémie est la maladie rénale chronique et la réduction du DFGe.

Dr McKelvie : Merci, Manish. Donc, en tant que cardiologue, je devrai examiner le DFGe estimé plus fréquemment et pas seulement les taux de créatinine. Maintenant, une dernière question. Le sulfonate de polystyrène de sodium (SPS) est utilisé depuis plus de 50 ans. Pensez-vous, à l’ère de ces nouveaux traitements chélateurs du potassium, que le SPS demeure une option viable?

Dr Sood : C’est une très bonne question, et nous sommes familiers avec cet agent, mais nous manquons de données rigoureuses. Donc, si vous examinez les essais portant sur ce médicament, ils sont très peu nombreux, très petits et aucun n’est à long terme. Ensuite, nous disposons d’un ensemble de publications assez étoffé et de quelques études observationnelles montrant qu’il existe un risque de lésion gastro-intestinale (GI) grave avec ce médicament. Alors, le risque est faible, mais le problème est grave. Il en résulte souvent une ischémie intestinale, qui peut être dévastatrice pour les patients.

Il existe donc une bonne connaissance de son utilisation, mais il y a des inquiétudes, alors que nous avons maintenant beaucoup d’études randomisées pour ces nouveaux agents. Des populations de patients différentes ont été étudiées. Certaines ont été suivies pendant la prise de ces médicaments quotidiennement pendant une période allant jusqu’à un an, et leur profil d’effets secondaires est mieux caractérisé et bien connu. Il est important de noter qu’aucune nécrose intestinale n’a été observée.

Merci beaucoup, Robert.

Dr McKelvie : Merci beaucoup. Ce fut un plaisir de participer.

Dr Sood : Un plaisir. Marisa Battistella va maintenant nous joindre pour nous donner le point de vue du pharmacien sur les avantages et les inconvénients de l’utilisation de chélateurs du potassium.

Segment 5

Manish Sood, MD, MSc, FRCPC : Pour conclure cette journée, nous recevons Marisa Battistella, une pharmacienne qui travaille depuis 20 ans dans les cliniques multidisciplinaires de néphrologie de Toronto, au Canada. J’ai le plaisir de la connaître depuis longtemps. Aujourd’hui, elle se concentrera sur l’optimisation des médicaments chez les patients et patientes atteintes de MRC. Marisa, comment les chélateurs du potassium actuellement disponibles se comparent-ils?

Marisa Battistella, Pharm. D. : Merci, Dr Sood. Examinons les différentes caractéristiques de chacun des chélateurs du potassium. Nous avons le sulfonate de polystyrène de sodium, ou SPS, le patiromer et le cyclosilicate de zirconium de sodium, que j'appellerai SZC. Ces trois agents ont tous un mode d’action similaire. Ils se lient au potassium dans le tractus gastro-intestinal et facilitent l’excrétion dans les selles. Cependant, certains sont plus sélectifs que d’autres pour le potassium. Par exemple, le SPS est un chélateur non sélectif qui se lie également au calcium et au magnésium. Le patiromer est plus sélectif, mais il peut aussi se lier au magnésium, tandis que le SZC est très sélectif pour le potassium, mais il peut aussi retenir une partie de l'ammonium.

La teneur en sodium est préoccupante pour les patients présentant une insuffisance cardiaque ou souffrant d'une maladie rénale chronique. Examinons la teneur en sodium de chacun de ces agents. Pour le SPS, on compte 1500 milligrammes de sodium par dose de 15 grammes, soit environ deux tiers à trois quarts d'une cuillère à thé. Donc, pour une dose de 3 grammes, cela représente environ une cuillère à thé et demie. Le patiromer n’en contient aucun, alors que le SZC en contient environ 400 milligrammes par dose de 5 grammes, soit environ un cinquième d’une cuillère à thé. Le sorbitol est préoccupant pour les intolérances gastro-intestinales, comme les ballonnements et les crampes et aussi pour les doses supérieures à 20 grammes, puisqu’il y a un risque accru de diarrhée. Qu’est-ce que cela signifie pour ces chélateurs? Pour le SPS, une dose de 15 grammes comprend environ 20 grammes de sorbitol, tandis que le patiromer en contient environ un cinquième, donc seulement 4 grammes par dose de 8,4 grammes. Le SDZ n’en contient pas du tout. Par conséquent, les effets secondaires gastro-intestinaux sont potentiellement plus nombreux avec le SPS.

En combien de temps ces agents agissent-ils et combien de temps leur effet dure-t-il? Autrement dit, à quelle fréquence devons-nous administrer ces agents? Le SPS a un délai d'action plus variable, pouvant aller de 2 à 6 heures et parfois même jusqu'à 12 heures, alors que son effet peut durer de 6 à 24 heures. En fonction de cette durée, la posologie est variable pour le SPS. Il est administré jusqu’à 4 fois par jour. Le patiromer nécessite un peu plus de temps pour agir, soit entre 4 et 7 heures et son effet peut durer pendant une période de 24 heures, ce qui signifie qu’il peut être administré une fois par jour. Puisque le SZC a un délai d’action plus rapide, il s’avère utile dans les cas où la réduction du taux de potassium doit se produire plus rapidement. Il agit dans un délai de 1 à 6 heures et son effet dure entre 4 et 12 heures. Lorsque le SZC est administré pour le traitement aigu de l’hypokaliémie, il doit être administré 3 fois par jour, mais la posologie de suivi est une fois par jour.

Qu’en est-il de l’innocuité? Tous ces agents causent une intolérance gastro-intestinale. Tout d'abord, nous sommes tous conscients du risque de nécrose intestinale associé au SPS. Celui-ci peut également provoquer de la diarrhée, une hypernatrémie et une hypomagnésémie, tandis que le patiromer est associé à une constipation légère à modérée et parfois à une hypomagnésémie. Le SZC a été associé à des œdèmes et à une rétention d’eau.

Le SPS est disponible sous forme liquide ou en poudre pour suspension buvable, tandis que le patiromer et le SZC sont disponibles en sachet de poudre en doses uniques. Si la formule en poudre de SPS est utilisée, une fois mélangée à de l’eau, elle doit être utilisée dans les 20 heures qui suivent. Le patiromer peut être mélangé à de l’eau, mais également à du jus de pomme ou à du jus de canneberge et une fois que celui-ci est reconstitué, il doit être administré dans l’heure qui suit. Le SZC doit être mélangé à de l’eau et administré immédiatement après avoir été mélangé. Notez que le patiromer se conserve au réfrigérateur jusqu’à ce qu’il soit distribué, puis à la température ambiante jusqu’à 6 mois ou jusqu’à la date de péremption, selon la première éventualité.

Son coût peut varier, mais les agents les plus récents sont plus chers. Au Canada, le coût est 2 à 3 fois plus élevé que pour le SPS.

Enfin, les trois médicaments interfèrent tous avec l’absorption d’autres médicaments et devraient être espacés d’au moins 2 ou 3 heures. Plus précisément, le SPS et le patiromer requièrent tous deux que les médicaments soient espacés de trois heures, tandis que le SZC nécessite que les autres médicaments soient espacés de deux heures.

Dans l’ensemble, nous pouvons constater que chacun de ces médicaments présentent des avantages et des inconvénients. Les deux médicaments les plus récents sont plus chers, mais ils ont tous deux certainement fait l’objet de plus d’études quant à leur efficacité, surtout lorsqu’il est question de la prise continue d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone chez les patients qui en ont besoin. Par conséquent, le choix de l’un de ces agents doit nécessairement être personnalisé en fonction de chaque patient et patiente.

Dr Sood : Marisa, merci pour cet excellent aperçu. Je remarque que des chélateurs à base de calcium ont également été utilisés au cours des dernières décennies. Que pensez-vous des chélateurs à base de calcium? 

Dre Battistella : Merci Dr Sood pour cette question. Le sulfate de polystyrène de calcium, ou SPC, est souvent utilisé au lieu du SPS parce qu’il contient des quantités minimales de sodium, ce qui est particulièrement important pour les patients présentant une insuffisance cardiaque. Comme le SPS, les données quant à son efficacité sont limitées par rapport aux nouveaux agents plus récents et bien qu’il contienne des quantités minimales de sodium et pas de sorbitol, son utilisation peut également provoquer des intolérances gastro-intestinales, telles que de la diarrhée et des nausées, ainsi qu'un risque de nécrose intestinale. Comme pour le SPS, le SPC est également administré jusqu’à quatre fois par jour. Le SPC est disponible sous forme de liquide ou de poudre pour suspension buvable. Si la formule en poudre est utilisée, elle doit être utilisée dans l’heure qui suit son mélange à de l’eau. Il doit également être espacé d’une période de 3 heures par rapport à d’autres médicaments. Dans l'ensemble, le SPC est très semblable au SPS en termes d'efficacité et d'effets indésirables. Il est donc comparable aux nouveaux agents plus récents, tel que mentionné précédemment.

Dr Sood : Merci, Marisa, pour cette excellente discussion. Notre temps est écoulé, mais avant de conclure, j'aimerais revenir sur le cas par lequel nous avons commencé. Si vous vous en souvenez, nous avons eu une patiente qui avait des mesures récurrentes d’un taux élevé de potassium de 5,8 mEq/ml et de 6 mEq/ml et qui avait récemment eu une diminution de la dose d’inhibiteurs du SRAA. D’après l’examen et ce que nous avons appris aujourd’hui, nous pouvons voir que cette patiente bénéficierait de recommandations alimentaires visant à réduire la quantité de potassium dans son alimentation. Nous aimerions mieux contrôler le taux de potassium et viser à augmenter la dose d'inhibiteurs du SRAA, car nous savons que cela apporte des bienfaits significatifs sur le plan cardiovasculaire et en termes de mortalité. Notre patiente répondrait également aux critères établis et serait une bonne candidate pour les nouveaux inhibiteurs du SGLT2, qui ont également démontré leur capacité à réduire le potassium sérique. Notre groupe de patients et patientes correspond bien à ce cas de l'essai clinique randomisé DIAMOND, de sorte que nous pouvons appliquer certains des critères que nous avons retenus dans le cadre de cette étude. De plus, notre patiente pourrait être une candidate pour certains des nouveaux chélateurs de potassium les plus récents. Alors, je pense que nous devrions prendre en considération certains des effets secondaires et les complications possibles et ceux-ci devraient être évalués par rapport au coût. Mais dans l’ensemble, les nouveaux agents semblent avoir plus [de données] d’essais contrôlés randomisés en ce qui concerne l’efficacité. Je tiens à toutes et tous vous remercier d'avoir participé à cette activité. Bonne journée. 

Cette transcription n’a pas été corrigée.