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Chapitre 1 : Cancers de la tête et du cou liés au HPV

Nancy Durand, MD, CM, FRCSC : Bonjour, je m’appelle Nancy Durand, je suis professeur agrégé au département d’obstétrique et de gynécologie de l’Université de Toronto au Sunnybrook Health Sciences Centre à Toronto, en Ontario. Bienvenue à ce programme intitulé « Évolution des données sur la vaccination contre le HPV) : Mise à jour sur les cancers de la tête et du cou et rôle des pharmaciens). Le Dr Martin Corsten, professeur agrégé et chirurgien de la tête et du cou à l’université Dalhousie de Halifax (Nouvelle-Écosse), se joint à moi aujourd’hui, ainsi que le Dr Ajit Johal, un pharmacien qui est directeur des services cliniques d’immunize.io et instructeur clinique à la UBC Faculty of Pharmaceutical Sciences à Vancouver (Colombie-Britannique), et le Dr Vivien Brown, professeur adjoint au département de médecine familiale et communautaire de l’université de Toronto, à Toronto (Ontario). Je vous souhaite la bienvenue.

Ce programme sera composé de 2 chapitres. Avec mon collègue Martin, nous allons tout d’abord aborder le sujet des cancers de la tête et du cou dûs au papillomavirus humain (HPV), notamment la pathogenèse des cancers de la tête et du cou causés par le HPV et les facteurs de risque, la manière de prévenir ces cancers et l’impact de la vaccination contre le HPV. Dans le deuxième chapitre, mes collègues Ajit et Vivien parleront de la prévention du HPV en pharmacie et en médecine générale. Ils discuteront de l’hésitation à se faire vacciner contre le HPV et des mythes mondiaux, des obstacles à la vaccination contre le HPV et de la manière dont une collaboration étroite entre les médecins généralistes et les pharmaciens peut améliorer l’adoption du vaccin contre le HPV. Martin, pouvez-vous commencer par donner un bref aperçu des cancers de la tête et du cou causés par le HPV et de leur pathogenèse?

Martin Corsten, MD, FRCSC​​​​​​​ : Certainement, Nancy. Les cancers liés au HPV surviennent principalement dans l’oropharynx. L’oropharynx est essentiellement la zone que vous voyez à l’arrière de la gorge lorsque vous regardez dans la bouche. Les deux sites les plus courants de ces cancers sont les amygdales palatines, que les gens considèrent normalement comme leurs amygdales, et les amygdales linguales, qui sont des tissus lymphoïdes similaires situés à la base ou à l’arrière de la langue. Il existe plus de 100 sous-types de HPV qui affectent les humains. Quelques souches sont considérées comme oncogènes, c’est-à-dire qu’elles provoquent le cancer, notamment le HPV 16 et le HPV 18. D’autres sous-types peuvent provoquer des lésions bénignes telles que des verrues. Presque tout le monde est exposé au HPV par contact sexuel. De nombreuses personnes se débarrassent du virus naturellement, tandis que d’autres conservent ce virus HPV dans leur salive pendant une longue période après l’infection. Le virus s’intègre dans le génome de l’hôte, qui est notre ADN et notre ARN, et les protéines produites par le HPV favorisent le développement du cancer de diverses manières. Par exemple, elles peuvent inactiver un gène que les humains possèdent pour supprimer le développement des tumeurs. Cette intégration dans l’ADN ne provoque pas tout de suite un cancer. Il faut accumuler des altérations génétiques supplémentaires pour induire une transformation complète en cancer. L’incidence de ces cancers liés au HPV dans le pharynx oral augmente rapidement, surtout chez les hommes. Il est en train de devenir l’un des cancers les plus courants de la tête et du cou, d’autant plus que les tumeurs liées au tabagisme, comme la cavité buccale et le larynx, sont de moins en moins fréquentes en raison de la diminution du tabagisme.

Il y a 20 ans, presque tous les cancers de la tête et du cou étaient causés par le tabagisme. Aujourd’hui, au moins un tiers sont liés à l’infection par le HPV. Examinons certains des facteurs de risque connus pour développer un cancer oropharyngé lié au HPV. Comme le HPV se transmet par contact sexuel oral, l’augmentation du nombre de partenaires sexuels accroît le risque d’être atteint de l’un de ces cancers. Des antécédents de verrues génitales constituent également un facteur de risque. Il convient de noter que l’âge plus précoce du premier contact sexuel constitue un risque, probablement parce que le système immunitaire est moins mature à un plus jeune âge, ce qui peut prédisposer les patients à ne pas éliminer le virus lorsqu’ils y sont exposés. Enfin, ces tumeurs sont associées à la consommation de marijuana et d’alcool plutôt qu’au tabagisme.

Dr Durand : Aujourd’hui, au Canada et dans d’autres pays à ressources abondantes, les taux de cancer du col de l’utérus ont diminué d’environ 2 % par an au cours des trois dernières décennies, ce qui est largement attribuable au dépistage systématique au moyen du test PAP et, plus récemment, à la vaccination contre le HPV. En revanche, les cancers de l’oropharynx augmentent d’environ 3 % par an, la majorité des nouveaux cas étant attribués au HPV en Amérique du Nord, en Europe occidentale et dans d’autres pays à ressources élevées. Aujourd’hui, environ 90 % des cancers oropharyngés sont attribuables aux HPV 16 et 18.

Si l’on compare la diminution des cas de cancer du col de l’utérus chez les femmes au cours des dernières décennies et l’augmentation de l’incidence des cancers oropharyngés liés au HPV chez les hommes, on constate que ces courbes se sont croisées. Ainsi, ce que l’on considérait traditionnellement comme un problème touchant les femmes est désormais reconnu comme une cause importante de maladies et de cancers pour tous les sexes. Cependant, le défi auquel nous sommes confrontés est que nous ne disposons d’aucune méthode de dépistage ou recommandation de routine pour traiter le cancer de l’oropharynx aux États-Unis et au Canada.

Nous devons cependant rappeler que la vaccination contre le HPV chez les adolescents de 11 à 12 ans pourrait empêcher plus de 90 % des cancers causés par le HPV de se développer. Voyons maintenant qui pourrait bénéficier de la prévention du cancer par la vaccination contre le HPV. Environ 75 % des canadiens sexuellement actifs connaîtront au moins une infection par le HPV au cours de leur vie. Cependant, dans le sondage national sur la couverture vaccinale des adultes de 2014, environ 8 % des femmes âgées de 27 à 45 ans avaient reçu au moins une dose de vaccin contre le HPV.

Si l’on considère le nombre de personnes à vacciner pour prévenir un épisode de maladie liée au HPV, on peut vacciner 9 hommes pour prévenir un épisode de maladie liée au HPV, et il suffit de vacciner 3 femmes pour prévenir un épisode de maladie liée au HPV chez les femmes. Certains des obstacles au dépistage du cancer de la tête et du cou sont les suivants : l’examen physique est limité pour les non-spécialistes, il peut être difficile d’obtenir clairement les antécédents du patient en matière d’exposition à l’alcool et au tabac. De plus, il est possible de devoir faire face à certaines sensibilités lorsqu’il s’agit de discuter de l’activité sexuelle avec les patients. Alors, Martin, que pensez-vous de la façon dont nous pouvons surmonter certains de ces obstacles au dépistage?

Dr Corsten : Oui. Il s’agit d’une situation dans laquelle diverses parties de la communauté de la santé peuvent jouer un rôle important. Tout d’abord, les médecins de premier recours doivent connaître les symptômes de ces cancers, qui comprennent des troubles de la déglutition, des modifications de la voix, la présence de masses dans le cou et une perte de poids. Deuxièmement, il faut maintenir un indice élevé de suspicion, même chez les jeunes patients et les non-fumeurs. Cet aspect est difficile, car pendant des décennies, les cancers de la tête et du cou sont apparus presque exclusivement chez les fumeurs âgés. Parfois, lorsque ces cancers surviennent chez de jeunes patients, les médecins traitants n’envisagent pas le cancer dans le diagnostic différentiel. Par exemple, le plus jeune patient atteint d’un cancer de la tête et du cou que j’ai vu n’avait que 16 ans.

Les médecins généralistes doivent orienter ces patients vers des oto-rhino-laryngologistes ou des chirurgiens ORL aux fins d’examen. Puisque, comme vous l’avez mentionné, un examen complet de l’oropharynx nécessite des appareils qui ne sont pas disponibles dans les cabinets de médecine générale. Il s’agit d’un groupe de patients dont les cancers sont souvent diagnostiqués par des dentistes et des hygiénistes dentaires. Ce sont eux qui font un excellent travail d’examen de la bouche, et ils doivent examiner directement les zones à risque de cancer et orienter ces patients vers des spécialistes lorsque des lésions anormales sont découvertes.

Il est évident que le fait d’encourager les patients à procéder à des examens dentaires réguliers contribuera au dépistage de ces cancers. Enfin, nous devons bien sûr éduquer les patients sur ces cancers et avoir des discussions visant à déstigmatiser les pratiques sexuelles et la façon dont elles peuvent conduire au cancer. Notre message doit être d’encourager les médecins généralistes, les dentistes, les hygiénistes dentaires et les oto-rhino-laryngologistes à discuter avec leurs patients des facteurs de risque et des signes et symptômes du cancer de la tête et du cou.

Dr Durand : En plus de poser des questions sur les symptômes et de rechercher des maladies, il est essentiel de faire participer l’ensemble de notre équipe interprofessionnelle. Nous devrions discuter de la prévention par la vaccination contre le HPV avec tous les patients afin de contribuer à réduire et à éliminer la charge de toutes les maladies liées au HPV, y compris les cancers de la tête et du cou. Au cours des 16 dernières années, de nombreuses études ont montré que la vaccination contre le HPV diminue les verrues génitales externes et les maladies et cancers génitaux anaux. En ce qui a trait au cancer de l’oropharynx, notre défi est qu’il n’existe pas de lésion précurseur du cancer de l’oropharynx. Par conséquent, nous devons utiliser l’infection orale par le HPV comme substitut au développement de la maladie.

Nous disposons maintenant de nombreuses études cliniques, y compris des essais contrôlés randomisés et des études d’impact sur le monde réel, qui examinent l’efficacité de la vaccination contre l’infection orale par le HPV. Nous avions un indice que la vaccination contre le HPV réduirait probablement le HPV oral. En 2013, l’essai randomisé de contrôle de la vaccination bivalente contre le HPV du Costa Rica a démontré une réduction de plus de 90 % des HPV oraux de type 16 et 18 chez les filles vaccinées par rapport au groupe témoin. Des données transversales provenant de la National Health and Nutrition Examination Survey, les données NHANES, ont examiné les participants âgés de 18 à 30 ans qui avaient reçu le vaccin contre le HPV. Cette étude, publiée en 2017, a révélé que les adultes vaccinés présentaient une prévalence significativement plus faible des HPV de type oral 6, 11, 16 et 18 par rapport aux adultes non vaccinés.

Dr Corsten : Comme Nancy vient de le dire, la grande majorité des cas d’infection par le HPV pourraient être évités par la vaccination. Une étude sur l’effet des taux de vaccination aux États-Unis a montré que la cohorte évitable d’infections par le HPV représentait plus de 90 % du nombre total de cas. Toutefois, aux taux de vaccination actuels, nous ne sommes en mesure de prévenir que 25 % des cas chez les femmes et, puisque les programmes de vaccination contre le cancer du col de l’utérus étaient initialement destinés aux femmes, seulement 6,9 % des cas chez les hommes. Il est évident que nous avons un long chemin à parcourir en termes d’adoption du vaccin contre le HPV. Je dois également mentionner qu’à ce jour, les études sur les vaccins contre le HPV n’ont été réalisées que jusqu’à 45 ans. Il n’y a cependant pas de limite d’âge supérieure à laquelle les patients pourraient bénéficier de la vaccination, et des études sont nécessaires pour les catégories d’âge supérieures.

Dr Durand : Alors, Martin, combien de temps croyez-vous qu’il faudra pour obtenir une diminution des cancers de la tête et du cou suite à la vaccination?

Dr Corsten : Dans un premier temps, l’incidence globale du cancer de l’oropharynx et la charge de morbidité vont continuer à augmenter. Le déclin dû à la vaccination ne sera pas observé avant le milieu des années 2030. Si l’on examine les études de modélisation, les meilleures réductions des cancers oropharyngés liés au HPV seront observées avec des scénarios de vaccination incluant à la fois les femmes et les hommes.

Dr Durand : Oui, il est intéressant de noter que nous pensions que pour le cancer du col de l’utérus, il faudrait plusieurs décennies avant de voir une diminution des cancers réels, et cela s’est produit plus tôt que prévu, ce que révèlent des articles importants publiés en Suède et au Royaume-Uni montrant une diminution spectaculaire du cancer du col de l’utérus chez les personnes vaccinées. Nous espérons donc que ce résultat sera également reproduit pour le cancer de l’oropharynx.

En résumé, quelles leçons peut-on tirer et que peut-on faire pour améliorer les résultats? Environ 90 % des cancers oropharyngés sont attribuables aux HPV de type 16 et 18. Les médecins généralistes, les dentistes et les hygiénistes dentaires sont souvent les premiers à procéder au dépistage. Nous devons avoir un seuil bas pour référer à un spécialiste tel qu’un oto-rhino-laryngologiste. Nous devons garder les facteurs de risque à l’esprit et avoir des discussions ouvertes avec nos patients. Toutes les études ont montré une prévalence plus faible de l’infection orale par le HPV jusqu’à 4 ans après la vaccination contre le HPV. L’efficacité de la vaccination pour réduire la prévalence du HPV oral a été très élevée, estimée entre 88 et 93 %. Martin, merci pour cette magnifique discussion.

Dr Corsten : Merci, Nancy.

Dr Durand : Dans la prochaine partie de notre programme, mes collègues, Ajit et Vivien, parleront de la prévention du HPV en pharmacie et en médecine générale.

Chapitre 2 : La prévention du HPV en pharmacie et en médecine générale

Ajit Johal, BSc (Pharm) RPh : Bonjour, je m’appelle Ajit Johal et, avec mon estimée collègue, le Dr Vivienne Brown, nous allons discuter de la prévention du HPV en pharmacie et en médecine générale, et de la manière dont nous pouvons faciliter la communication entre les médecine générale et les pharmaciens concernant la vaccination contre le HPV.

Ainsi, comme nous le savons, l’hésitation à se faire vacciner constitue un défi à l’échelle mondiale. C’était une préoccupation de l’Organisation Mondiale de la Santé, même avant la pandémie de la COVID-19, de voir ceux qui acceptent tous les vaccins et puis ceux qui n’en acceptent aucun. Et cet énorme continuum entre ceux qui peuvent être sceptiques, ou qui, pour une raison ou une autre, n’ont pas accepté la vaccination. Ce phénomène est devenu plus visible pendant la pandémie de la COVID-19. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les patients hésitent à se faire vacciner. Il peut s’agir de positions politiques, d’idéologies, de croyances religieuses, mais l’un des principaux rôles que peuvent jouer les médecins généralistes est de réfuter les mythes et les opinions qui sont galvanisés par les médias sociaux et l’internet.

Et malheureusement, la vaccination contre le HPV fait l’objet de ces mythes. Les mythes vont de l’absence d’un vaccin efficace à l’efficacité des tests PAP, qui ne nécessitent donc pas de vaccination. De plus, certaines idées fausses entourent le fait que le HPV est sexuellement transmissible, de sorte que certaines rumeurs concernant le vaccin rapportent qu’il augmenterait l’activité sexuelle, chez ceux qui sont vaccinés. Cette affirmation est bien sûr totalement fausse et a été démentie par plusieurs grandes études de cohorte. Cependant, ces mythes persistent et il est important que les médecins généralistes en soient conscients, qu’ils soient à l’écoute de leurs patients et qu’ils réagissent de manière appropriée. Donc, Dr Brown, je vais vous laisser la parole. Avec la pandémie, toute la prévention, y compris la vaccination contre le HPV, a malheureusement diminué. Croyez-vous que les recommandations des prestataires de soins de santé ont une influence sur l’adoption de la vaccination contre le VPH?

Vivien Brown, MDCM, CCFP, FCFP, NCMP​​​​​​​ : Absolument Ajit. Et c’est un plaisir d’être ici avec vous. Ce que nous savons, c’est que ce ne sont pas seulement les recommandations des fournisseurs, mais également les programmes scolaires. Nous avons besoin que tous les intervenants mettent la main à la pâte. Nous avons besoin d’enseignants, de pharmaciens, de dentistes, de médecins de famille, d’infirmières. Nous avons besoin que tout le monde transmette le même message. Parce que ce que nous avons remarqué dans les programmes scolaires, par exemple, une baisse de la participation qui était de 60 % avant la pandémie, ce qui n’est pas idéal, nous aimerions que cette participation soit plus proche de 90 %, mais d’accord, elle était à 60 %, et c’est tombé à 5 % pour l’année 2019/2020. Puis, l’année suivante, du moins en Ontario, il est tombé à moins de 1 %.

Donc, sans l’infrastructure d’un programme scolaire et sans consulter son médecin de famille, son pharmacien, et sans obtenir cette recommandation primaire, le taux de vaccination chute de façon importante. Et pas seulement la vaccination contre le HPV, mais d’autres vaccinations également, le HPV étant essentiellement l’un des pires en termes de baisse. Je crois que lorsqu’un professionnel de santé recommande le vaccin, nous savons qu’il y a beaucoup plus de chances que les gens l’acceptent. Et même s’ils ne l’acceptent pas la première fois que vous en parlez, il existe de bonnes preuves que des recommandations générales répétées ont une grande influence sur l’adoption du vaccin contre le HPV. Et je crois que nous devons en parler très clairement. Nous devons dire que nous avons un vaccin qui prévient le cancer et bâtir notre argument à partir de là.

Dr Johal : C’est un excellent point, Dr Brown. Nous sommes très en retard dans ce domaine, et non seulement nous avons un retard à combler, mais nous devons également travailler pour améliorer les taux d’immunisation, qui n’étaient que de 60 % avant la pandémie, et qui sont assez uniformes dans tout le pays. Alors, que pouvons-nous faire exactement et comment engager la conversation sur le vaccin contre le HPV avec toutes les parties prenantes, patients, soignants et parents?

Dr Brown : Nous en avons déjà parlé et je crois qu’il est important de le répéter, je crois que nous devons parler du vaccin, quel que soit le vaccin approprié, avec chaque patient, à chaque visite, chaque jour. Je crois que nous devons être très cohérents lorsque nous parlons de prévention, c’est-à-dire leur bonne santé de base. Et donc, notre langage doit être convaincant dans la formulation de recommandations, par exemple utiliser des phrases comme : « Votre enfant est prêt à recevoir tel ou tel vaccin ». Dans ce cas, le HPV, la méningite, l’hépatite B, « Dans quel bras le voulez-vous? Et non des phrases comme : « Envisagez-vous de faire vacciner votre enfant? ». Nous devons être très clairs sur le fait que c’est ce que nous faisons, de la même manière que lorsque nous voyons un enfant à 2 mois, ou 4 mois, il est accepté et attendu qu’il soit vacciné, ainsi le vaccin doit faire partie de notre conversation quotidienne.

Dr Johal : Je suis tout à fait d’accord avec cela, et j’aime le fait qu’il doit s’agir d’une recommandation présumée et sécuritaire, par opposition à ce que nous appelons une demande participative. Nous devons être très pragmatiques. L’autre point que j’ai mentionné au début de la présentation est que nous devons prendre le temps d’écouter et de comprendre les préoccupations des parents, afin de pouvoir y répondre efficacement. Alors, que dirions-nous à quelqu’un qui demande, par exemple, « Pourquoi les garçons ont-ils besoin du vaccin contre le HPV? » Et « Ces vaccins sont-ils vraiment nécessaires? »

Dr Brown : De façon réaliste, lorsque nous parlons aux parents ou aux patients, nous devons être clairs sur nos objectifs pour le Canada, et nous sommes incroyablement privilégiés d’avoir accès au vaccin pour les garçons et les filles dans la prévention des cancers. En vaccinant votre enfant à l’âge de 14 ans ou un peu avant, nous sommes en mesure de prévenir les cancers, car la plupart des enfants de cet âge n’ont pas encore été exposés au HPV.

Chez les filles, nous prévenons le cancer du col de l’utérus, les cancers du vagin et de la vulve, ainsi que les cancers de l’anus et certains cancers de la tête et du cou. Chez les garçons, nous prévenons le cancer du pénis, le cancer de l’anus. Et le cancer qui augmente le plus rapidement au Canada en ce moment, en termes de cancers liés au VPH, est le cancer de la tête et du cou chez les jeunes hommes, et non chez les hommes plus âgés typiques. Nous avons cette conversation de la même manière que nous vous recommandons d’utiliser une ceinture de sécurité en voiture, un casque lorsque votre enfant fait du vélo, ou un siège d’auto pour les bébés. Nous parlons de prévention, et c’est la meilleure prévention que nous puissions offrir, prévenir un cancer.

Dr Johal : C’est un excellent point, Dr Brown. J’ai aimé la façon dont vous en avez parlé en termes de prévention du cancer. Jusqu’à 75 à 80 % des canadiens y ont été exposés, alors si nous pouvons fournir une réponse immunitaire avant l’exposition, pourquoi ne pas saisir l’occasion de le faire ? Ainsi, dans la pratique clinique, parlons de certains points de contact clés, car vous avez mentionné très astucieusement que s’il y a des lacunes dans le système, dans l’infrastructure, chaque fournisseur qui peut avoir ce point de contact, offrir cette recommandation au patient, ou même du côté de la pharmacie, offrir également la vaccination, nous devons tirer parti de cela du mieux que nous pouvons. Il faut, comme vous l’avez dit, que tout le monde mette la main à la pâte. En ce qui concerne la pharmacie, je crois vraiment que les pharmaciens, enfin je ne pense pas, c’est un fait, que les pharmaciens sont de plus en plus impliqués dans la vaccination, le renouvellement des médicaments, des choses comme les petits maux, donc chacune de ces occasions, même le renouvellement d’une ordonnance, est une occasion de parler de la vaccination, et de parler du vaccin de prévention du cancer.

Ainsi, si un patient de votre pharmacie reçoit un vaccin contre la grippe, en vue d’un voyage ou contre la COVID-19, c’est une excellente occasion de parler de tous les vaccins qui pourraient être bénéfiques pour sa santé et son bien-être. Et même pour quelque chose d’aussi simple que la délivrance d’un médicament antihypertenseur ou d’une statine, souvent les patients à la pharmacie n’ont pas de questions sur ces médicaments chroniques. Mais en tant que pharmaciens, nous sommes tenus de nous renseigner sur les conseils et les questions qu’ils peuvent avoir. S’ils n’ont pas de questions sur le médicament, pourquoi ne pas faire un pas de plus et parler de la prévention du cancer? Les pharmaciens ont donc de nombreuses occasions de discuter avec leurs patients des vaccins et de la vaccination contre le HPV.

Dr Brown : Ajit, j’aime cet exemple parce qu’on pourrait croire que quelqu’un qui doit prendre une statine et un antihypertenseur est un peu plus âgé et n’est pas particulièrement intéressé par le HPV, et je crois qu’en recadrant le fait qu’ils prennent de grandes mesures pour prévenir les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux et en les encourageant à le faire, vous pouvez alors parler de la prévention du cancer également. En donnant au patient les moyens de reconnaître qu’il fait bien les choses, qu’il prévient les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, c’est merveilleux, mais passons à autre chose et prévenons les cancers. Et le National Advisory Committee on Immunization est très clair en ce qui concerne le HPV et les recommendations. Il n’y a pas de limite d’âge supérieure. Ainsi, même si nous nous concentrons sur les enfants d’âge scolaire, parce que nous voulons les vacciner avant qu’ils ne soient exposés et qu’ils bénéficient d’un système immunitaire très robuste, il n’y a pas de limite d’âge supérieure pour l’utilisation du vaccin contre le HPV, chez les hommes ou les femmes, à mesure qu’ils vieillissent.

Dr Johal : Ce qui est tout à fait exact. Pour reformuler la question, le meilleur moment pour vacciner est le programme scolaire, avant le début de l’activité sexuelle, afin que les enfants se munissent d’anticorps dès l’exposition, même après l’activité sexuelle. Et c’est la question que nous posent souvent nos collègues professionnels de la santé, il n’est jamais trop tard, parce que même l’exposition à un génotype du virus ne signifie pas qu’ils ont été exposés à tous les génotypes, et le vaccin fournira une protection contre les génotypes auxquels ils n’ont pas été exposés, il n’y a donc pas de limite d’âge supérieure.

Dr Brown : C’est exact. Et le CCNI poursuit en disant, et dans les recommendations originales le CCNI était très clair, que même chez les femmes qui ont déjà eu un cancer du col de l’utérus, il n’est pas encore trop tard pour obtenir le vaccin, parce que généralement elles ont eu un cancer d’un sérotype. Elles peuvent encore héberger des virus HPV d’autres sérotypes, et en les immunisant, vous réduisez le risque de cancers récurrents. Il s’agit donc toujours d’une conversation importante, même si une personne a déjà souffert de l’une des maladies liées au HPV.

Dr Johal : Absolument. Un autre point intéressant, et j’aimerais en savoir plus sur votre pratique, concerne les éléments déclencheurs de conversation qui mènent à une discussion sur le HPV entre partenaires.

Dr Brown : Oui, je crois que les patients posent souvent cette question : « Mon partenaire doit-il se faire vacciner, si je me fais vacciner? Ou « si j’obtiens un résultat de test PAP anormal, qu’est-ce que cela signifie? Je crois que c’est une occasion en or pour les médecins généralistes, les pharmaciens, les infirmières, les médecins de famille, de dire : « Pourquoi n’amenez-vous pas votre partenaire et parlons-en? Parce qu’il y a de bonnes raisons de vacciner également le partenaire. Les preuves ne sont pas aussi solides pour les cancers de la tête et du cou, car nous sommes un peu en retard dans certaines de ces recherches, mais mon opinion est qu’il faut absolument protéger les partenaires aussi. Si une personne est atteinte d’une maladie liée au HPV, elle est porteuse du HPV et le transmet à son partenaire.

Dr Johal : Et je crois que c’est également très important pour les pharmaciens, car souvent, si quelqu’un obtient une ordonnance pour la vaccination contre le HPV, entamer une conversation sur le partenaire est une autre façon de réitérer le message. En outre, dans de nombreuses juridictions, notamment dans l’ouest canadien, les pharmaciens peuvent initier et administrer la vaccination contre le HPV sans ordonnance. Donc, encore une fois, s’ils font cette évaluation, il est important d’introduire ces éléments de conversation. L’autre chose que vous avez mentionnée est la nouvelle indication pour les cancers de la tête et du cou pour le vaccin contre le HPV, qui est un moyen efficace de prévenir un cancer grave avec une morbidité importante et une mortalité potentielle. Mais pour ce qui est de mettre toutes les mains à la pâte, nous avons parlé des médecins, nous avons parlé des pharmaciens, qu’en est-il de l’importance des dentistes dans l’identification du cancer de la tête et du cou et la sensibilisation?

Dr Brown : C’est très important, car il n’existe malheureusement pas de test de dépistage pour les cancers de la tête et du cou, comme il existe un test PAP pour le cancer du col de l’utérus. Les cancers de la tête et du cou sont souvent découverts par une bosse dans le cou. Elles se sont déjà métastasées dans un ganglion lymphatique du cou. En réalité, les personnes qui ont tendance à examiner votre bouche avec le plus d’attention sont les dentistes et les hygiénistes dentaires. Lorsque vous rencontrez votre médecin de famille, il examine votre bouche pendant peut-être 30 secondes, alors que le dentiste est beaucoup plus méticuleux dans l’évaluation de l’hygiène buccale, et les dentistes sont plus susceptibles de détecter des anomalies liées au HPV. Je crois que le problème des dentistes est qu’ils ne savent pas vraiment ce qu’ils recherchent.

Ainsi, lorsque nous parlons de la vaccination contre le HPV, nous devons en partie sensibiliser les gens aux zones de la tête et du cou qui sont touchées par le HPV. C’est l’arrière de la langue, la base de la langue, la palette des tissus mous, et c’est là que l’on voit les cancers liés au HPV. Lorsqu’ils se rendent chez le médecin de famille avec cette bosse dans le cou, la maladie s’est déjà propagée, et la prise en charge est donc plus tardive. Je crois donc que nous devons impliquer les dentistes parce qu’ils voient les gens fréquemment, presque tous les 6 mois si vous êtes à jour en matière d’hygiène dentaire, et ils peuvent examiner, voir et chercher des différences par rapport à la dernière fois.

Dr Johal : Excellent. Et comme vous l’avez dit, plus il y a de prestataires qui font cette recommandation, plus il y a de chances que les gens soient vaccinés et protégés contre ces terribles formes de cancers liés au HPV. Pour terminer, en tant que professionels de santé de diverses disciplines et pour notre audience qui écoute cette présentation, comment pouvons-nous faciliter la vaccination contre le HPV? Je vais vous faire part de quelques-uns de mes conseils préférés, et ensuite, Dr Brown, je vous laisserai la parole pour que vous partagiez les vôtres. Certains de mes conseils préférés sont les recommandations de vaccins groupés. Je suis un grand partisan des soins groupés. Si vous recevez un patient pour un service pharmaceutique particulier, qu’il s’agisse d’une vaccination, d’une consultation pour un voyage, d’un examen de routine ou d’un renouvellement de médicaments, d’une affection mineure, etc., assurez-vous inclure les recommandations de vaccination dans votre conversation. Il est très rare que nous disposions d’un moyen de prévenir le cancer et d’un moyen simple que vous pouvez administrer, comme une vaccination, alors n’oubliez pas de le prévoir.

La deuxième chose que je voudrais mentionner, ce sont les exemples personnels de la manière dont vous choisissez de vous faire vacciner et de faire vacciner les membres de votre famille. J’ai personnellement mentionné que, en raison de la désinformation, les parents de ma jeune cousine ont en fait renoncé à la vaccination contre le HPV. J’ai été en mesure de les éduquer, d’écouter leurs préoccupations et d’administrer moi-même le vaccin pour protéger ma cousine contre les cancers liés au HPV. Mais Dr Brown, j’aimerais entendre quelques-uns des excellents conseils que vous utilisez dans votre pratique, et je suis certain que notre auditoire aimerait également les entendre.

Dr Brown : C’est une excellente question Ajit, et je crois que nous devons être très authentiques avec nos patients. Mes patients sont mes patients depuis un certain temps, et l’une des phrases que j’ai utilisées est « pas si je peux l’empêcher! ». Je veux faire pour vous et votre famille ce que je fais pour moi et ma famille. Je ne veux pas exposer votre enfant au risque de cancers dus au HPV alors que je protège les miens. Donc, j’utilise l’expression « pas si je peux l'empêcher! ». Je ne veux pas que ça arrive à quelqu’un dont je m’occupe, d’où la phrase : « pas si je peux l'empêcher! » Et je crois que cela a un impact profond. Souvent, les gens ne veulent rien savoir de plus que l’opinion du médecin. Ils veulent savoir : « Le vaccin est-il sécuritaire? « Est-ce qu’il fonctionne? Et « Doc, qu’en pensez-vous? Vous l’avez donné à vos enfants? Le donnez-vous à vos parents? Qu’en pensez-vous? »

Et si votre réponse est, « c’est à vous de voir, vous pouvez y réfléchir ». C’est très différent que dire : « Bien sûr, je l’ai donné à mes enfants, pourquoi ne protégerais-je pas mes enfants contre le cancer? ». Donc, je crois que notre recommandation et la volonté de discuter de notre situation personnelle, si vous êtes à l’aise à le faire, ou si vous êtes plus à l’aise à partager les données, est vraiment importante parce qu’il y a tellement d’obstacles à la vaccination. Mais l’obstacle le plus important, celui que tout le monde reconnaît, c’est le manque de recommandation des prestataires. Si une personne vient me voir, que nous faisons un test PAP, un examen des seins et un bilan de santé général, que je lui renouvelle ses pilules contraceptives, qu’elle sort de mon cabinet et que je n’ai pas parlé du HPV, elle dira à son partenaire : « Ça ne doit pas être si important. Elle ne l’a même pas mentionné. »

Et donc, je crois que cette discussion doit faire partie de nos soins de routine, tout comme nous discutons des médicaments. Et comme nous l’avons vu avec la COVID, cette conversation sur le vaccin fait de plus en plus partie de la routine quotidienne. Je demande aux gens s’ils ont reçu leur vaccin contre la COVID, s’ils sont prêts pour leur vaccin contre la grippe et s’ils ont reçu leur vaccin contre la pneumonie. Et où en sont-elles en matière de prévention du cancer par le HPV? Donc, je lie le HPV au mot cancer, je ne lie pas le HPV à la transmission sexuelle. Je crois que c’est un concept plus difficile à expliquer. Je l’associe toujours à la prévention du cancer par le HPV. Vous avez subi votre mammographie, vous avez passé votre coloscopie, avons-nous aussi prévenu le cancer du col de l’utérus? Lions donc ces deux choses ensemble et je crois que c’est très utile.

Dr Johal : Voilà d’excellents arguments, Dr Brown. Et cela nous amène en fait à un sujet important, celui des préoccupations en matière de coûts. Et les données montrent que souvent, en tant que cliniciens, nous pensons à tort que les patients ne veulent pas payer et, ce faisant, nous ne faisons pas de recommandations proactives, alors qu’en réalité, le coût n’était pas le principal obstacle, mais l’absence de recommandation.

Dr Brown : Comme l’a dit Ajit, lorsque vous demandez aux patients, moins de 20 % d’entre eux répondent que le coût est un obstacle. Il y avait beaucoup d’autres obstacles qui préoccupaient les gens. Et je crois que certains de ces obstacles sont d’ordre structurel, comme la difficulté d’accès aux vaccins, le transport, la formation et la planification du personnel, l’implication de tous pour que la préoccupation principale soit claire. Parce que nous devons rendre le vaccin pratique, pour que les gens puissent l’obtenir facilement. C’est ce que nous avons vu avec la COVID. Nous avons apporté le vaccin aux gens. Nous avions des unités mobiles COVID, des unités de vaccination COVID, et je crois que nous devons faire de même avec le HPV. Donc, nous devons faire en sorte que ce soit pratique. Nous devons être absolument certains que les patients comprennent et ont confiance au vaccin.

Eh bien, Ajit, je crois que les pharmaciens nous ont montré avec le vaccin contre la grippe et avec le vaccin contre la COVID, quel travail fabuleux ils ont fait. Je crois donc que les pharmaciens sont en mesure de faciliter la vaccination contre le HPV, et comme vous l’avez dit, il est très important d’avoir cette conversation, de la regrouper et de l’intégrer dans une conversation de routine.

Dr Johal : Cela fait partie de l’évolution du champ d’exercices des pharmaciens, et cela été très bénéfique d’avoir cette discussion avec vous aujourd’hui, Vivienne.

Dr Brown : Merci, c’est un plaisir de travailler avec vous.

Dr Johal : Nous tenons également à remercier notre auditoire d’avoir pris part à cette activité. Veuillez continuer à répondre aux questions qui suivent et compléter l’évaluation.