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CME / ABIM MOC

Smarter Antibiotic Stewardship – It's a Team Effort

  • Authors: George G. Zhanel, PharmD, PhD, FCCP; Marin Kollef, MD; Jason Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP
  • CME / ABIM MOC Released: 11/30/2022
  • Valid for credit through: 11/30/2023
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  • Credits Available

    Physicians - maximum of 0.50 AMA PRA Category 1 Credit(s)™

    ABIM Diplomates - maximum of 0.50 ABIM MOC points

    You Are Eligible For

    • Letter of Completion
    • ABIM MOC points

Target Audience and Goal Statement

This educational activity is intended for critical care specialists, pulmonologists, ID/HIV specialists and pharmacists in Canada.

The goal of this activity is for learners to be better able to improve antibiotic stewardship in the hospital setting.

Upon completion of this activity, participants will:

  • Have increased knowledge regarding the
    • Role of antibiotic stewardship in preventing antibiotic resistance
    • Available data concerning health economic considerations in antibiotic stewardship strategies
  • Have greater competence related to
    • Antibiotic therapy decisions that minimize risk of antibiotic resistance
  • Demonstrate greater confidence in their ability to
    • Implement risk identification strategies for detection of multidrug resistant infections


Disclosures

Medscape, LLC requires every individual in a position to control educational content to disclose all financial relationships with ineligible companies that have occurred within the past 24 months. Ineligible companies are organizations whose primary business is producing, marketing, selling, re-selling, or distributing healthcare products used by or on patients.

All relevant financial relationships for anyone with the ability to control the content of this educational activity are listed below and have been mitigated. Others involved in the planning of this activity have no relevant financial relationships.


Moderator

  • George G. Zhanel, PharmD, PhD, FCCP

    Professor and Associate Head
    Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases
    Director Canadian Antimicrobial Resistance Alliance
    Max Rady College of Medicine, Rady Faculty of Health Sciences, University of Manitoba
    Winnipeg, Manitoba, Canada

    Disclosures

    George G. Zhanel, PharmD, PhD, FCCP, has the following relevant financial relationships:
    Research funding from: Avir; Interim Pharma; Merck; Paladin; Pfizer; Sandoz; Shionogi; Venatorx Pharmaceuticals; Verity Pharmaceuticals; Zambon

Faculty

  • Marin Kollef, MD

    Virginia E. and Sam J. Golman Chair Respiratory Intensive Care Medicine
    Professor of Medicine, Washington University
    Director, Critical Care Research and Respiratory Care Services
    Barnes‐Jewish Hospital
    St. Louis, Missouri, United States

    Disclosures

    Marin Kollef, MD, has the following relevant financial relationships:
    Consultant or advisor for: Merck; Pfizer; Shionogi

  • Jason Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP

    Clinical Professor of Infectious Diseases
    Department of Clinical Pharmacy
    University of Michigan College of Pharmacy
    Ann Arbor, Michigan, United States

    Disclosures

    Jason Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP, has the following relevant financial relationships:
    Consultant or advisor for: AbbVie; GlaxoSmithKline; Merck; Qpex Biopharma; Shionogi
    Research funding from: Merck

Editor

  • Maya Khalaf, MSc

    Associate Medical Education Director, WebMD Global, LLC

    Disclosures

    Maya Khalaf, MSc, has no relevant financial relationships.

Compliance Reviewer

  • Leigh Schmidt, MSN, RN, CNE, CHCP

    Associate Director, Accreditation and Compliance, Medscape, LLC

    Disclosures

    Leigh Schmidt, MSN, RN, CNE, CHCP, has no relevant financial relationships.

Peer Reviewer

This activity has been peer reviewed and the reviewer has no relevant financial relationships.


Accreditation Statements


In support of improving patient care, Medscape LLC is jointly accredited with commendation by the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME), the Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE), and the American Nurses Credentialing Center (ANCC), to provide continuing education for the healthcare team.

    For Physicians

  • Medscape, LLC designates this enduring material for a maximum of 0.50 AMA PRA Category 1 Credit(s)™ . Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.


    Successful completion of this CME activity, which includes participation in the evaluation component, enables the participant to earn up to 0.5 MOC points in the American Board of Internal Medicine's (ABIM) Maintenance of Certification (MOC) program. Participants will earn MOC points equivalent to the amount of CME credits claimed for the activity. It is the CME activity provider's responsibility to submit participant completion information to ACCME for the purpose of granting ABIM MOC credit. Aggregate participant data will be shared with commercial supporters of this activity. 


    Through an agreement between the Accreditation Council for Continuing Medical Education and the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, medical practitioners participating in the Royal College MOC Program may record completion of accredited activities registered under the ACCME’s “CME in Support of MOC” program in Section 2 of the Royal College’s MOC Program.

     

    • Members of the College of Family Physicians of Canada may claim Mainpro-M2 credits for this educational program
    • Members of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada can report under Section 2 of the Maintenance of Certification (MOC) program

    Contact This Provider

For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity noted above. For technical assistance, contact [email protected]


Instructions for Participation and Credit

There are no fees for participating in or receiving credit for this online educational activity. For information on applicability and acceptance of continuing education credit for this activity, please consult your professional licensing board.

This activity is designed to be completed within the time designated on the title page; physicians should claim only those credits that reflect the time actually spent in the activity. To successfully earn credit, participants must complete the activity online during the valid credit period that is noted on the title page. To receive AMA PRA Category 1 Credit™, you must receive a minimum score of 75% on the post-test.

Follow these steps to earn CME/CE credit*:

  1. Read the target audience, learning objectives, and author disclosures.
  2. Study the educational content online or printed out.
  3. Online, choose the best answer to each test question. To receive a certificate, you must receive a passing score as designated at the top of the test. We encourage you to complete the Activity Evaluation to provide feedback for future programming.

You may now view or print the certificate from your CME/CE Tracker. You may print the certificate but you cannot alter it. Credits will be tallied in your CME/CE Tracker and archived for 6 years; at any point within this time period you can print out the tally as well as the certificates from the CME/CE Tracker.

*The credit that you receive is based on your user profile.

CME / ABIM MOC

Smarter Antibiotic Stewardship – It's a Team Effort

Authors: George G. Zhanel, PharmD, PhD, FCCP; Marin Kollef, MD; Jason Pogue, PharmD, BCPS, BCIDPFaculty and Disclosures

CME / ABIM MOC Released: 11/30/2022

Valid for credit through: 11/30/2023

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Activity Transcript

Dr George G. Zhanel, PharmD, PhD, FCCP:

Bonjour à tous. Je m’appelle George Zhanel. Je suis ravi d’être votre modérateur aujourd’hui, et je vous souhaite la bienvenue au programme « Gestion raisonnée des antibiotiques - un travail d’équipe ». Je suis professeur et chef de département associé à la Medical Microbiology Infectious Diseases de l’Université du Manitoba à Winnipeg au Canada. J’ai le plaisir de vous recevoir en compagnie de deux collègues. Nous avons le Dr Marin Kollef qui est avec nous. Il est professeur de médecine à l’Université de Washington et directeur de la recherche en soins intensifs à l’hôpital Barnes Jewish à St. Louis. Nous avons aussi le Dr Jason Pogue qui est professeur clinicien en maladies infectieuses au College of Pharmacy de l’University of Michigan College of Pharmacy à Ann Arbor. Je vous souhaite la bienvenue.

Dr Jason Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP: Heureux d’être ici.

Dr Marin Kollef, MD: Moi aussi, heureux d’être parmi vous. Merci.

Dr Zhanel: Je commence par planter le décor en parlant du traitement des patients gravement malades dans les unités de soins intensifs, qu’il s’agisse d’infections des voies respiratoires ou d’infections sanguines. Et la première chose que je relève c’est la prévalence des infections qui est très élevée en unité de soins intensifs. Il s’agit de l’une de ces études instantanées où nous avons enquêté dans 1 500 unités de soins intensifs dans 88 pays différents, sur plus de 15 000 patients. Qu’avons-nous appris? Chaque jour, plus de la moitié des patients présentent une infection suspectée ou documentée. Et les infections des voies respiratoires sont les plus récurrentes. Mais les infections sanguines abdominales ne sont pas des moindres.

En termes d’agents pathogènes, s’il s’agit de bactéries, les deux tiers seront à gram négatif, un tiers à gram positif. Et nous savons qu’en termes de mortalité, en cas d’infection nosocomiale, un patient a beaucoup moins de chance de s’en sortir que s’il s’agit d’une infection non nosocomiale. Permettez-moi de continuer en parlant de la résistance aux antibiotiques. Ce que je vous montre ici, ce sont des décès, des décès dans le monde, attribuables à des infections résistantes aux antibiotiques. Je voudrais attirer votre attention sur le fait qu’il s’agit d’un problème mondial. J’ai orienté la flèche sur l’Amérique du Nord pour indiquer que le taux est plus faible chez nous que dans d’autres pays, mais c’est un problème qui touche tous les pays du monde.

Ensuite, si nous regardons les décès à l’échelle mondiale qui sont attribuables ou associés aux infections résistantes aux antibiotiques, je veux que vous regardiez mes 2 flèches. Les infections des voies respiratoires basses et les infections sanguines sont les deux principales. Mais il existe d’autres infections. Il y a les infections urinaires et d’autres. Mais les principales sont les infections des voies respiratoires basses et sanguines. C’est ce sur quoi nous allons nous concentrer aujourd’hui avec nos experts.

J’aimerais également que vous examiniez, lorsqu’il s’agit d’agents pathogènes, lesquels sont résistants aux antibiotiques les plus courants associés à la mortalité? Eh bien, ce sont les habituels gram négatifs, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa. Pour les gram positifs, il y a le Staphylococcus Aureus qui pourrait être le SARM, streptococcus pneumonia et Enterococcus. Ce sont les agents pathogènes les plus courants et les plus importants dans tous les hôpitaux aux États-Unis.

Alors maintenant que nous avons le contexte, donnons la parole à nos panélistes. Je commence par vous, Jason. Parlons de ce que vous considérez en premier dans le traitement empirique d’un patient suspecté d’infection multirésistante. Pouvez-vous nous parler des facteurs de la résistance aux antibiotiques? En parlant de vos patients, qu’est-ce qui vous préoccupe en termes de facteurs de résistance aux antibiotiques chez eux?

Dr Pogue: Merci pour cette brillante introduction, George, et pour nous avoir planté le décor. Ce sont des situations qu’en tant que cliniciens, nous traitons tous les jours. Donc, quand je pense aux facteurs de risque de résistance, si vous regardez attentivement la littérature mentionnée, vous allez trouver beaucoup d’éléments répertoriés. Vous verrez des éléments tels que l’âge avancé, les comorbidités multiples, les poses de cathéters et gestes invasifs, sont répertoriés comme facteurs de risque. Mais à mon avis, ce sont plutôt des marqueurs de substitution. Je pense que cela se résume vraiment à trois éléments principaux qui stimulent vraiment la résistance aux antibiotiques. Alors tout d’abord, ce dont nous allons parler sur les prochaines diapositives, George, c’est l’exposition antérieure aux antibiotiques. L’utilisation des antibiotiques entraîne une résistance. C’est la nature même de la bête à laquelle nous avons affaire. Ça c’est le premier point.

En tant que clinicien qui prend soin des patients, en particulier dans l’unité, l’autre chose à laquelle je dois penser c’est si mon patient présente un risque de résistance, a-t-il des antécédents de germes résistants? Vous pouvez proposer de nombreuses méthodes et algorithmes locaux pour la prise en charge des patients. Mais si votre patient a des antécédents d’une bactérie résistante, vous devriez envisager à ce qu’elle soit de nouveau là, car c’est un des principaux facteurs qui permettent de prévenir que le patient l’aura encore à l’avenir. Et puis la troisième chose importante à laquelle je pense c’est la multiplicité des soins médicaux. Si nous prenons les patients qui sont dans notre unité depuis longtemps, peut-être qu’ils viennent d’un établissement de soins aigus, d’une unité de séjour de longue durée, peut-être qu’ils viennent d’une maison de retraite. Encore une fois, une forte exposition aux soins de santé est dangereuse, en particulier dans des contextes où la prévention des infections n’est pas une situation idéale, car elle peut augmenter la transmission horizontale que nous pourrions voir.

Je pense que le principal moteur, même pour ces autres facteurs de risque dont nous avons parlé, c’est véritablement l’exposition antérieure aux antibiotiques. Et une chose que je veux clarifier, ce n’est pas seulement l’exposition aux antibiotiques à large spectre qui est un facteur de risque pour le développement d’organismes résistants aux médicaments, c’est vraiment toutes les expositions aux antibiotiques. Je pense qu’il s’agit là d’un concept vraiment important, et nous, en tant que cliniciens, devons véritablement comprendre que chaque antibiotique que nous administrons compte. C’est important.

Nous allons nous concentrer sur les ERC ou Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes pour prouver nos dires. Mais je pense que ce qu’il est important de comprendre, George, c’est que nous pourrions le faire pour n’importe quel agent pathogène. On peut le faire pour un Acinetobacter, les bactéries à gram positif, on peut le faire pour n’importe quel agent pathogène. Il s’agit vraiment de souligner l’importance des antibiotiques. C’est celui auquel nous pensons tous. C’est pourquoi vous verrez souvent des programmes de restriction des carbapénèmes. Mais ce que vous regardez, juste pour vous orienter, vous regardez le temps sur l’axe X. Les barres que vous voyez représentent la quantité de carbapénèmes utilisés dans cet hôpital. Comme vous pouvez le constater, elle augmente avec le temps, ce qui n’est pas surprenant. Et puis cette ligne que vous voyez sur le beau petit graphique que nous avons ici représente le taux d’ERC ou Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes.

Et donc ce que cela nous montre est assez simple et pas du tout choquant. Plus vous utilisez de carbapénèmes, plus vous avez d’ERC. Je pense que tout le monde comprend et saisit bien cela. C’est pourquoi beaucoup d’entre nous chercheront des stratégies pour essayer d’atténuer l’utilisation des carbapénèmes dans la mesure du possible. Mais George, ce sur quoi je voudrais vraiment mettre l’accent, c’est que nous devons pousser davantage la réflexion en ce qui concerne l’utilisation et la résistance aux antibiotiques.

Voici donc une étude menée à Detroit par Marchaim D. lorsqu’il était à l’université. Je prie le public de ne pas trop s’attarder sur tous ces chiffres et tous ces groupes différents. Fondamentalement, ce que nous essayons de faire dans cette étude, c’est d’analyser un certain nombre de cas-témoins pour essayer de comprendre véritablement le facteur des Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes par opposition à d’autres agents pathogènes. Je voudrais juste souligner que dans chaque modèle de cette étude, et environ une demi-douzaine ont été réalisées, la seule chose qui représentait systématiquement un facteur de risque, la seule qui ressortait dans chaque modèle, était l’utilisation des antibiotiques.

Encore une fois, il ne s’agit pas uniquement des carbapénèmes. Il peut s’agir de n’importe quel médicament. Il peut s’agir d’ampicilline ou de sulbactam Il peut s’agir de sulfasalazine Il peut s’agir de vraiment n’importe quel antibiotique qui peut entraîner la résistance. La diapositive suivante présente une très belle étude menée par Nimish Patel, nous voyons également une sorte d’effet cumulatif d’antibiotiques supplémentaires. C’est le même type d’étude recherchant des facteurs de risque pour les Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes, sauf que l’approche dans cette étude était d’examiner l’impact de l’augmentation des expositions aux antibiotiques. Donc, le groupe de référence est l’absence d’antibiotiques, et ensuite c’est si vous en avez un, ou ≥ 2 antibiotiques. Ici, vous voyez cette augmentation progressive du risque d’avoir une ERC.

Encore une fois, il s’agit de carbapénèmes. C’est n’importe quel antibiotique. C’est tout antibiotique supplémentaire. Enfin, ce que vous voyez là, c’est juste l’impact de chaque jour sous antibiotiques sur le développement de l’ERC. De plus, si vous regardez ce qui surligné est ici, cette analyse multivariée, il s’agit essentiellement de démontrer que chaque jour supplémentaire sous antibiotique augmente le risque d’ERC de 4 %. Alors, juste à titre de rappel, c’est essentiellement chaque exposition aux antibiotiques que nous donnons. Je pense qu’il est important qu’en tant que cliniciens, nous le gardions à l’esprit ici.

C’est une poignée d’études représentatives avec certains organismes résistants. Mais dans vos propres recherches, vous trouverez d’innombrables publications à ce sujet. Et ce que vous trouverez généralement, ce sont des patients qui sont infectés par des agents pathogènes résistants par rapport à ceux qui sont infectés par des agents pathogènes sensibles, presque dans tous les domaines, vous voyez des résultats deux fois pires. Cela a un très grand impact sur nos patients, George. Et c’est pourquoi nous devons vraiment réfléchir à des moyens d’atténuer ce risque.

Dr Zhanel: Merci pour cette intervention Jason. Vous présentez des arguments tellement solides pour montrer que chaque antibiotique compte et que chaque jour où vous utilisez des antibiotiques compte dans le développement d’organismes résistants. Je vous remercie pour votre contribution. Marin, je vous passe à présent la parole. Parlons des considérations géographiques en matière de résistance, qu’il s’agisse de variations locales, régionales ou nationales au sein de la population. Comment gérez-vous cela?

Dr Kollef: Eh bien, c’est un problème très courant. Juste pour prendre l’exemple de notre propre système hospitalier ici dans le Missouri, nous avons 13 hôpitaux allant du plus grand où je travaille, qui compte environ 1 400 lits, au plus petit, qui compte environ 130 lits. Si vous regardez les schémas de sensibilité dans ces hôpitaux, vous constatez qu’ils varient considérablement. Cette variation s’explique en partie par leur localisation, en zone urbaine par rapport aux zones rurales. L’autre explication repose aussi sur la catégorie de leurs patients et les modèles de référence de ces établissements. Mais ce n’est qu’un exemple local.

Nous pouvons cependant le prendre au niveau national. Je veux dire, en comparant simplement le Canada et les États-Unis et nous pouvons voir des différences notoires dans la résistance globale aux antibiotiques entre les deux pays. Vous pouvez considérer cela même à une plus grande échelle, mondiale, d’un continent à l’autre. Vous remarquerez que dans des endroits comme la région Asie-Pacifique, il y a beaucoup plus de problèmes de résistance aux antibiotiques, en particulier pour les gram négatifs. Par conséquent, le plus important c’est de connaitre les agents pathogènes qui posent problème dans votre propre établissement et aussi d’avoir une idée de ce qui se passe ailleurs, en particulier lorsque des patients viennent vous voir.

C’est donc un problème mondial, mais vous devez être conscient de ce qui se passe localement, et vous devez également connaitre les problèmes à l’échelle internationale.

Dr Zhanel: Marin, vous présentez des arguments tellement solides que vous devez vraiment savoir ce qui se passe dans votre propre établissement, mais vous devez savoir d’où viennent ces patients. Viennent-ils d’un hôpital local qui vous les transfère? Donc, messieurs, permettez-moi de passer aux stratégies d’identification des risques. Nous aimons parler de stratégies d’identification des risques, essayer d’identifier les risques de résistance, les risques de mortalité. Alors je vous pose la question à tous les deux; Marin, je commence par vous. Pouvez-vous parler de vos stratégies d’identification des risques?

Dr Kollef: Oui, je pense que Jason a très bien répondu à cette question. Je veux dire, dans notre institution, les aspects sur lesquels nous mettons davantage l’accent, ce sont quels antibiotiques le patient a déjà reçus et quelles sont leurs cultures antérieures. Ensuite, dans notre système, tout cela est automatisé. Nous pouvons nous payer le luxe de récupérer cette information en temps réel afin de pouvoir déterminer si ce patient a pris un carbapénème au cours des dernières semaines. Nous savons qu’ils sont colonisés par un organisme spécifique, par exemple des pseudomonas résistants aux carbapénèmes, nous pouvons donc orienter notre thérapie empirique dans une situation comme celle-là. Donc, les facteurs de risque sont vraiment ceux auxquels Jason a fait allusion, je pense. Les antibiotiques pris antérieurement sont vraiment les plus importants. Malheureusement, trop souvent, les établissements ne sont pas conscients de ces types de facteurs de risque lorsque les patients arrivent à l’hôpital.

Dr Zhanel: Marin, merci pour cette contribution. Jason, pouvez-vous nous parler des principales stratégies d’identification des risques et nous présenter certaines données?

Dr Pogue: Oui, je ne peux qu’appuyer ce que Marin vient de dire. Je pense que c’est vraiment essentiel. Nous sommes parfois bien lotis parce que nous travaillons dans des institutions où nous avons ces moyens électroniques très sophistiqués pour surveiller ces personnes en temps réel et nous sommes capables d’identifier les patients en temps réel. Nous connaissons les antécédents d’agents pathogènes résistants ou de leurs expositions aux antibiotiques. J’ai juste deux choses à ajouter à ce dont Marin a parlé. Premièrement, même si vous ne disposez pas de ces types de processus simplement à cause des ressources ou quoi que ce soit dans ce scénario, les prévisionnistes en matière d’infections de votre établissement ont un moyen de surveillance de ces facteurs. Il est nécessaire de travailler avec eux pour identifier ces patients quand ils arrivent. Ils les identifient une fois que les cultures reviennent, quelles qu’elles soient, le service de gestion et les cliniciens peuvent en quelque sorte s’appuyer sur ce processus et peuvent vraiment faciliter notre compréhension lorsque ces patients reviennent dans notre établissement.

Donc, je pense que c’est là l’un des éléments clés. Dans des conditions de travail idéales, vous pouvez utiliser certains de ces systèmes électroniques afin d’être informé lorsque ces patients reviennent. C’est ce que nous faisons ici. Mais que ce soit clair: même si nous n’avons pas ces stratégies ou si nous n’avons pas ces ressources, il y a des choses que nous pouvons faire. À ce sujet, George, je voudrais insister qu’il ne faut pas limiter cette discussion à nous trois. L’un des aspects importants est que votre personnel des urgences, votre personnel des soins intensifs, ou votre personnel de médecine (interne) connaissent mieux ces patients, et il convient de collaborer étroitement avec eux pour comprendre les facteurs de risque que ces patients présentent, en les formant à ce qu’ils doivent rechercher.

Je sais que, par exemple, lorsque j’étais à Detroit, mon pharmacien aux soins intensifs connaissait bien mieux que moi les patients qui revenaient et ce qui se passait avec ces patients. C’est une chose qui est loin d’être spécifique aux maladies infectieuses. Je pense vraiment qu’il est important de donner à ces personnes les moyens de prendre ces décisions, d’utiliser des thérapies appropriées, même des choses qui sont généralement restreintes dans ces contextes. Voilà, c’est l’un des éléments clés que je voulais ajouter. Sinon, je suis tout à fait d’accord avec ce que Marin a dit.

Dr Zhanel: Merci. Vous avez tous les deux brillamment présenté vos stratégies en matière d’identification des facteurs de risque de résistance chez les patients. Marin, en ce qui concerne votre cabinet, pouvez-vous nous parler de l’importance d’un traitement précoce, de l’importance d’un traitement précoce approprié chez vos patients présentant des infections résistantes soupçonnées?

Dr Kollef: George, le point que vous avez relevé est vraiment important et trop souvent les cliniciens se disent simplement, eh bien, je vais juste prescrire un antibiotique sans vraiment prêter attention au type d’antibiotique, à son dosage, à la cible recherchée, aux facteurs de risque du patient d’avoir potentiellement développé des organismes résistants aux antibiotiques. Lorsque nous parlons de thérapie précoce appropriée, il s’agit véritablement d’un régime antibiotique pour un patient infecté qui cible l’organisme et est dosé de manière appropriée pour cet individu. Voilà le problème principal.

Il y a plus de 25 ans, nous avons mené une vaste étude prospective dans notre institution démontrant que si vous n’administrez pas une thérapie appropriée précoce aux patients gravement malades, ils affichent une mortalité beaucoup plus élevée, que vous examiniez la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité liée aux infections. Depuis lors, de nombreuses autres études ont été menées, et un certain nombre de méta-analyses des études à ce jour confirment et appuient effectivement ce point. En effet, un essai contrôlé randomisé, l’étude MERINO, démontre que si vous n’administrez pas un traitement précoce approprié aux patients atteints de bactéries à gram négatif, la mortalité est également plus élevée. Donc, dans notre établissement, aux soins intensifs en particulier, mais aussi dans tout l’hôpital, nous nous concentrons véritablement sur le patient, nous essayons de mesurer son risque par rapport à un organisme multirésistant. Si nous devons commencer avec un régime très large, nous le ferons, mais nous le réduirons ensuite de manière très agressive afin d’améliorer les résultats cliniques pour ce patient et de réduire la résistance.

Dr Zhanel: Marin, vous parlez de l’importance des deux concepts, administrer le médicament le plus rapidement possible, mais en s’assurant qu’il s’agit d’un agent approprié, qu’au moins l’un des agents est actif contre ce pathogène spécifique. Permettez-moi à présent de changer un peu de sujet et de m’attarder sur l’équipe multidisciplinaire et son rôle dans la prise en charge initiale des infections multirésistantes. Plus précisément, j’aimerais parler de la gestion responsable des antibiotiques. Permettez-moi de commencer par vous, Jason. Dites-nous ce que vous entendez par gestion responsable des antibiotiques.

Dr Pogue: J’aime bien cette question, George, parce que j’ai l’impression que la question de la gestion des antibiotiques est souvent pervertie en quelque chose qu’elle n’est pas. Et en s’appuyant sur ce dont Marin vient de parler, je pense que nous devons toujours nous référer à son objectif principal. Si vous consultez les recommendations de gestion de 2007, si vous regardez quelle est sa fonction principale, vous verrez que lorsqu’un patient arrive dans votre hôpital avec une infection, vous voulez optimiser ses résultats cliniques. Alors que Marin parle de l’importance d’une thérapie empirique appropriée dans cette population de patients, je pense que nous devons toujours nous rappeler que notre objectif principal est d’améliorer ces résultats. Donc, quand nous avons ce type de patients, c’est tellement délicat.

Vous parlez d’équipes multidisciplinaires avec lesquelles nous travaillons, des utilisateurs finaux avec lesquels nous travaillons, des personnes chargées de l’identification et de la gestion, des intensivistes, de tous les autres intervenants clés qui travaillent ensemble pour mettre en place des méthodes, des algorithmes ou des processus dont bénéficieront les patients qui ont besoin de ces régimes plus agressifs et s’assurer, comme Marin nous l’a montré, qu’au moins un de ces agents actifs est utilisé. Je pense que l’approche multidisciplinaire est très importante parce que, si nous voulons vraiment améliorer les résultats chez ces patients, nous nous devons de travailler en équipe. Dans cet effort de groupe, chacun utilise son expertise et collabore étroitement avec ceux qui sont en fait au chevet du patient pour être agressif et lui administrer le traitement approprié. Si nous procédons de cette manière, je pense que nous atteindrons cet objectif principal, celui d’optimiser les résultats. Cependant, nous n’oublions pas le revers de la médaille. J’aime quand Marin en parle parce qu’il a toujours cette bonne perspective et à mon avis, c’est que nous prenons d’abord une option, mais par la suite, nous devons revenir sur notre décision lorsque nous sommes en possession d’un plus grand nombre d’informations.

C’est là l’autre approche Nous devons collaborer étroitement en tant que groupe pour réduire le mal. Les antibiotiques peuvent aussi causer beaucoup de dégâts. Pensez à ces 4 diapositives dont j’ai parlé en termes d’ERC. Chaque antibiotique pourrait perpétuer ce problème. Alors, nous le retirons quand nous n’en avons pas besoin. Nous limitons la toxicité. Nous limitons également le développement de la résistance. Je pense donc que cet aspect est vraiment crucial, et je suis content que vous l’ayez soulevé, George. Il s’agit d’un effort de groupe, un travail d’équipe dans lequel tout le monde met son expertise à contribution pour optimiser ces soins.

Dr Zhanel: Jason, vous parlez avec beaucoup de passion de l’importance de l’équipe et de son objectif primordial en matière de gestion, à savoir l’optimisation des résultats cliniques. Marin, que signifie pour vous la gestion responsable des antibiotiques?

Dr Kollef: Eh bien, puisque je travaille dans une unité de soins intensifs depuis 40 ans, je vais me concentrer sur le cadre de l’unité de soins intensifs. Il s’agit clairement d’une approche multidimensionnelle. C’est une approche multidisciplinaire. Nous avons une équipe composée de pharmaciens cliniciens, de spécialistes du contrôle des infections, de cliniciens, d’infirmières et de thérapeutes. Et lors des visites, nous abordons ce problème pour chaque patient au quotidien. Nous avons démontré avec Scott Mesick, notre pharmacien clinicien depuis près de 23 ans, que le simple fait d’avoir ce type d’approche pouvait réduire la durée de l’antibiothérapie en unité de soins intensifs de près de 3 jours. Nous avons revu cela et réexaminé notre pratique au fil du temps. Je pense que le véritable problème est d’avoir une certaine compréhension de ce que vous faites, en particulier dans une unité de soins intensifs, et de le réexaminer.

Une étude récemment publiée par Duke au CID le montre clairement. Ils ont en fait mis en place une équipe mobile avec une gestion antimicrobienne pour voir si cela améliorerait leurs résultats globaux au sein de l’unité de soins intensifs. Il s’est avéré qu’il s’agissait d’une étude négative mais dans mon esprit, le but de cette étude était de démontrer qu’une unité de soins intensifs pratiquait déjà cette gestion et faisait du bon travail. Donc, en faisant quelque chose de similaire à ce que nous avions fait dans le passé, les résultats n’ont pas connu d’améliorations supplémentaires. Par conséquent, il faut comprendre ces choses afin d’allouer les ressources de la manière la plus appropriée.

Je peux également citer ce système automatisé à Singapour qui intègre de nombreux hôpitaux pour l’utilisation des antibiotiques, démontrant que lorsque vous disposez de ce type de système automatisé, vous pouvez réduire l’usage de certains agents à large spectre, et par conséquent réduire l’émergence d’organismes résistants aux antibiotiques. Si vous ne le faites pas, ces organismes ont tendance à refaire surface. C’est une situation en constante évolution. Vous devez rester concentré là-dessus car c’est le message clé que je veux faire passer.

Dr Zhanel: Merci beaucoup Marin. Nous avons parlé de l’importance de l’identification des facteurs de risque de résistance chez vos patients. Nous avons parlé de l’importance d’un traitement précoce et approprié, puis du travail d’équipe dans l’utilisation raisonnable des antibiotiques afin d’optimiser les résultats. Jason, continuons avec cela et parlons des différentes stratégies de traitement que vous pourriez utiliser pour optimiser ces résultats.

Dr Pogue: C’est une très bonne question et je pense que nous faisons tous cela en tant que praticiens, en tant que cliniciens, chaque fois que nous essayons de trouver un équilibre. Nous voulons traiter les patients gravement malades qui ont besoin d’un traitement, d’une thérapie agressive dès le départ, mais sans abuser des antibiotiques. Nous avions réussi à mettre cette stratégie en place au DMC quand j’y étais avant de rejoindre l’Université du Michigan. Mais je pense que cette stratégie est un exemple parmi tant d’autres de la façon dont nous pouvons faire d’une pierre d’eux coups.

Ainsi, en considérant cet aspect, il se retrouve dans deux groupes différents C’est notre méthode en matière de pneumonie. Par exemple, le premier que vous voyez est un patient à son arrivée. Le deuxième que vous voyez est un patient en soins intensifs. La première chose qui saute aux yeux, comme nous l’a montré Marin, est que dans ce deuxième groupe, il faut agir dès le départ. Nous voulons que tout le monde le sache, mais c’est beaucoup plus délicat dans ce deuxième groupe. Ne vous concentrez pas sur les agents, concentrez-vous simplement sur la nécessité d’administrer un régime empirique plus agressif à ce patient. Comme nous l’avons souligné dans cette présentation et dans la discussion d’aujourd’hui, je veux attirer votre attention sur cette colonne du milieu car c’est quelque chose que je veux vous encourager à faire dans votre institution également. Ce n’est qu’une façon de faire, il faut se rappeler que l’exposition récente aux antibiotiques va jouer sur les agents pathogènes du patient.

Notez simplement que dans le cadre d’une exposition récente aux antibiotiques traditionnels que nous avons utilisés au DMC, nous avons donné un algorithme différent et cela impliquait un traitement plus agressif. Qui soit approprié. Car, une fois de plus, notre objectif principal, notre fonction principale est d’optimiser les résultats. Cela est nécessaire si nous voulons y parvenir. Je pense de manière empirique que c’est une chose très importante à garder à l’esprit. Peu importe notre degré d’efficacité, George, Marin, et moi-même savons que vous pouvez également en parler, peu importe notre efficacité, nous serons à côté de la plaque. C’est la nature de la résistance aux antibiotiques. C’est précisément ce qu’il faut faire. C’est l’essence de la médecine.

Je pense qu’il est primordial de rechercher des stratégies en tant que cliniciens pour réduire le risque d’être à côté de la plaque. Très souvent, c’est là que nous parlerons de diagnostics rapides et de la manière dont ils peuvent nous fournir des données plus rapidement. Mais je voudrais souligner une chose, notamment des données de l’époque où j’étais à Detroit il y a environ une décennie. En effet, les diagnostics rapides sont fantastiques, mais je reconnais aussi que tout le monde ne peut les poser. Même si vous utilisez simplement votre intelligence et nos connaissances, votre expertise, en étant alerté en temps réel d’une situation, vous pouvez intervenir et améliorer les résultats. Cet exemple était notre méthode de bactériémie à gram négatif. Nous n’avions pas de diagnostics rapides à ce moment-là, mais nous savions que la bactériémie à gram négatif peut aboutir à une erreur empirique simplement à cause de la résistance.

Nous avons mis en place un processus selon lequel, dès que l’hémoculture était positive au gram négatifs, notre pharmacien responsable recevait immédiatement une alerte. Lorsqu’il revenait avec des données biochimiques de base comme le ferment de lactose ou le ferment sans lactose, nos pharmaciens étaient également informés. Nous observions alors le patient, comment il allait, le traitement qu’il suivait, le résultat qu’il présentait et nous intervenions si nécessaire. Nous avons ainsi pu montrer qu’en intervenant en temps réel, même sans aucune information de diagnostic rapide, nous pouvions améliorer les résultats chez nos patients. Je voudrais simplement souligner qu’en combinant ces stratégies actives, de préférence avec des diagnostics rapides, ainsi qu’avec toute nouvelle information qui vous est communiquée en tant que clinicien, et une sorte d’évaluation clinique du scénario du patient, il était possible de ne pas se tromper complètement dans l’éventualité où on s’y prenait mal dès le début.

Dr Zhanel: Merci Jason pour cette intervention. Vous avez tous les deux souligné l’importance de l’équipe multidisciplinaire dans le cadre du programme de gestion raisonnée des antimicrobiens, mais des obstacles demeurent. Soyons honnêtes. Il existe des obstacles à la mise en place d’une équipe de gestion des antibiotiques. Je veux juste un petit commentaire de vous deux au sujet de ces obstacles. Marin, pouvez-vous identifier certains potentiels obstacles auxquels peut faire face l’équipe chargée de la gestion des antibiotiques et la multirésistance lorsqu’elle travaille ensemble?

Dr Kollef: Oui, je pense que certains de ces obstacles sont principalement économiques. Il est nécessaire d’avoir les membres de l’équipe sur place. Au sein de l’unité de soins intensifs par exemple, il vous faudra avoir un clinicien, c’est-à-dire un médecin ou un médecin relais de l’infirmier et un pharmacien clinicien. Vous devez avoir accès à certaines données auxquelles Jason faisait référence. Voilà un obstacle. L’autre obstacle que je perçois est d’ordre historique, il suffit de comprendre que ce que vous faites n’est peut-être pas la meilleure option et que vous pouvez améliorer le processus. Cela devient essentiel car trop souvent, les cliniciens travaillant dans une unité de soins intensifs supposent qu’ils font un travail optimal en termes de traitement des infections et de réduction des infections ultérieures, en particulier les infections résistantes aux antibiotiques qui émergent, alors que ce n’est peut-être pas le cas.

Dr Zhanel: Merci Marin. Jason, un petit commentaire sur les obstacles? Souhaitez-vous ajouter quelque chose concernant les potentiels obstacles que l’équipe multidisciplinaire rencontre lors de l’élaboration d’un programme de gestion des antimicrobiens?

Dr Pogue: La seule chose que je voudrais ajouter à l’excellente réponse de Marin, c’est que l’un des moyens de le surmonter est de mobiliser tous les membres de l’équipe multidisciplinaire. À mon avis, cet aspect est très important. Lorsque vous ne limitez pas l’utilisation d’un antibiotique chez un patient, mais que vous appliquez effectivement ces stratégies progressives pour essayer d’améliorer les soins plus rapidement, cela aide vraiment à acquérir plus d’assurance et de confiance entre les groupes. Vous les faites participer aux échanges. Tous ici, nous avons des objectifs communs et je pense que c’est un moyen essentiel de surmonter certains des obstacles que vous rencontrez.

Dr Zhanel: Nous avons beaucoup parlé de l’optimisation du traitement pour les patients gravement malades, de l’importance de la gestion des antibiotiques et de l’importance de penser à la résistance. Jason, pouvez-vous décrire certaines bonnes pratiques que vous appliquez pour réduire la résistance aux antimicrobiens dans votre cabinet?

Dr Pogue: Alors, il faut garder à l’esprit que l’objectif secondaire des programmes de gestion est d’empêcher que le mal se développe. Les trois grandes stratégies auxquelles je pense, et que nous essayons vraiment de mettre en pratique dans mon cabinet sont la réduction, l’arrêt et l’optimisation des doses. En ce qui concerne la réduction, j’aime bien cette publication à laquelle Marin a participé qui a été faite il y a quelques années en pharmacothérapie. Elle a vraiment montré que, comme nous l’avons déjà évoqué, chaque jour supplémentaire augmente les chances qu’une résistance se développe. Cette étude a en quelque sorte suggéré que si vous pouviez diminuer, si vous pouviez réduire les doses, si vous pouviez arrêter cela un jour plus tôt, cela aurait pour effet de diminuer le développement de la résistance. C’est vraiment intéressant avec le céfépime, le méropénème et les pseudomonas qui montrent qu’en réduisant les doses, en arrêtant quand les patients n’en ont plus besoin, l’impact sera beaucoup plus important.

L’autre option, qu’on apprécie de plus en plus aujourd’hui, consiste à limiter les durées de traitement inutilement longues. Je pense que c’est l’une des plus grandes avancées en pharmacothérapie des maladies infectieuses de ces 2 dernières décennies. Elle remonte à l’étude de Chastre et al. Elle remonte à 20 ans. Cette étude n’a révélé aucune différence dans les résultats entre les patients qui ont reçu 8 ou 15 jours de traitement. Mais les patients mis sous traitement durant la semaine supplémentaire en cas de récidive étaient plus susceptibles de présenter des isolats résistants.

Ce traitement supplémentaire limite véritablement la durée, si on considère les réponses cliniques et les traitements courts. En tant que spécialiste de la pharmacothérapie des maladies infectieuses, je m’en voudrais de ne pas mentionner le manque d’agressivité avec nos doses de bêta-lactamines. Il est beaucoup question de l’optimisation des doses du point de vue de l’efficacité. Mais si vous atteignez certaines cibles pharmacocinétiques et pharmacodynamiques les plus agressives qui peuvent s’y trouver, vous éliminez leur capacité à muter. Parce que si vous tuez des bactéries qui ont muté, vous n’avez plus trop à vous soucier de la résistance. Je pense que les stratégies d’optimisation des doses constituent un autre principal aspect de cette lutte. George, voici donc les trois aspects majeurs.

Dr Zhanel: Nous avons eu des échanges formidables aujourd’hui. Pour résumer. Qu’avons-nous retenu? J’aimerais que vous reteniez les trois choses que nos experts ont dites aujourd’hui. Premièrement: de nombreux facteurs doivent être pris en compte avant de commencer un traitement antibiotique empirique chez vos patients et il est nécessaire d’en tenir compte. Deuxièmement, lorsque vous commencerez ce traitement, qu’allez-vous prendre en compte? Considérez que vous devez commencer le traitement immédiatement, dès que possible. Assurez-vous également que vous disposez le plus rapidement possible d’un traitement approprié. Vous devez envisager l’antibiothérapie antérieure comme un facteur majeur de résistance. D’où viennent ces patients? Proviennent-ils d’une zone de résistance? Ont-ils été en contact avec le système de santé récemment?

Ensuite, vous devez penser à la durée du traitement. Jason a mentionné que chaque antibiotique et chaque jour d’antibiothérapie compte. Il a ensuite évoqué l’importance de réduire les doses. Que retenons-nous en fin de compte? Il est essentiel d’avoir une équipe multidisciplinaire qui travaille ensemble et que nous ayons une stratégie holistique de gestion des antimicrobiens. Quel est l’objectif de cette équipe? L’optimisation des résultats pour les patients. Marin, Jason, merci à vous deux pour cette magnifique discussion.

Dr Pogu: C’est moi qui vous remercie. J’y ai pris beaucoup de plaisir.

Dr Kollef: Pareil pour moi. J’ai beaucoup aimé. Ça a été un plaisir.

Dr Zhanel: Nous tenons également à remercier notre auditoire d’avoir pris part à cette activité. Petit rappel. Veuillez continuer à répondre aux questions qui suivent et compléter l’évaluation. Merci beaucoup à tous.

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