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Best Practices in the Management of Neuromuscular Blockade

  • Authors: Orlando Hung, MD; Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon)
  • CME Released: 11/22/2022
  • Valid for credit through: 11/22/2023
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  • Credits Available

    Physicians - maximum of 0.50 AMA PRA Category 1 Credit(s)™

    You Are Eligible For

    • Letter of Completion

Target Audience and Goal Statement

This educational activity is intended for anesthesiologists, critical care specialists, and surgeons in Canada.

The goal of this activity is for learners to be better able to improve adoption of best practice approach for the management of recovery from neuromuscular blockade.

Upon completion of this activity, participants will:

  • Have greater competence related to
    • Evidence-based management strategies for the reversal of neuromuscular blockade (NMB) in clinical practice
  • Demonstrate greater confidence in their ability to
    • Provide clinical assessment of patients with NMB


Disclosures

Medscape, LLC requires every individual in a position to control educational content to disclose all financial relationships with ineligible companies that have occurred within the past 24 months. Ineligible companies are organizations whose primary business is producing, marketing, selling, re-selling, or distributing healthcare products used by or on patients.

All relevant financial relationships for anyone with the ability to control the content of this educational activity are listed below and have been mitigated. Others involved in the planning of this activity have no relevant financial relationships.


Moderator

  • Orlando Hung, MD

    Professor
    Department of Anesthesia, Pain Management, and Perioperative Medicine
    Dalhousie University
    Staff Neuroanesthesiologist
    QEII Health Sciences Center
    Halifax, Nova Scotia, Canada

    Disclosures

    Orlando Hung, MD, has the following relevant financial relationships:
    Patent beneficiary of: FIVAMed Inc.; Scotia MD Engineering Inc.
    Owns stock (publicly traded) in: Tetra Bio-Pharma Inc.
    Other: Co-founder: FIVAMed Inc.; Scotia MD Engineering Inc.

Faculty

  • Sorin Brull, MD, FCARCSI (Hon)

    Professor Emeritus
    Mayo Clinic College of Medicine and Science
    Florida, United States

    Disclosures

    Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon), has the following relevant financial relationships:
    Consultant or advisor for: Coala Life Inc.; NMD Pharma; Senzime AB; Takeda
    Speaker or member of speakers bureau for: Merck
    Owns stock (publicly traded) in: Senzime AB

Editors

  • Maya Khalaf, MSc

    Associate Medical Education Director, WebMD Global, LLC

    Disclosures

    Maya Khalaf, MSc, has no relevant financial relationships.

  • Walid Amara, MD

    Medical Education Director, WebMD Global, LLC

    Disclosures

    Walid Amara, MD, has no relevant financial relationships.

Compliance Reviewer

  • Lisa Simani, APRN, MS, ACNP

    Associate Director, Accreditation and Compliance, Medscape, LLC

    Disclosures

    Lisa Simani, APRN, MS, ACNP, has no relevant financial relationships.

Peer Reviewer

This activity has been peer reviewed and the reviewer has no relevant financial relationships.


Accreditation Statements



In support of improving patient care, Medscape, LLC is jointly accredited with commendation by the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME), the Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE), and the American Nurses Credentialing Center (ANCC), to provide continuing education for the healthcare team.

    For Physicians

  • Medscape, LLC designates this enduring material for a maximum of 0.50 AMA PRA Category 1 Credit(s)™ . Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

    Successful completion of this CME activity, which includes participation in the evaluation component, enables the participant to earn up to 0.5 MOC points in the American Board of Internal Medicine (ABIM) Maintenance of Certification (MOC) program. Participants will earn MOC points equivalent to the amount of CME credits claimed for the activity. It is the CME activity providers responsibility to submit participant completion information to ACCME for the purpose of granting ABIM MOC credit. Aggregate participant data will be shared with commercial supporters of this activity.

    Members of the College of Family Physicians of Canada may claim Mainpro-M2 credits for this educational program.

    Members of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada can report under Section 2 of the Maintenance of Certification (MOC) program.

    Contact This Provider

For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity noted above. For technical assistance, contact [email protected]


Instructions for Participation and Credit

There are no fees for participating in or receiving credit for this online educational activity. For information on applicability and acceptance of continuing education credit for this activity, please consult your professional licensing board.

This activity is designed to be completed within the time designated on the title page; physicians should claim only those credits that reflect the time actually spent in the activity. To successfully earn credit, participants must complete the activity online during the valid credit period that is noted on the title page. To receive AMA PRA Category 1 Credit™, you must receive a minimum score of 75% on the post-test.

Follow these steps to earn CME/CE credit*:

  1. Read the target audience, learning objectives, and author disclosures.
  2. Study the educational content online or printed out.
  3. Online, choose the best answer to each test question. To receive a certificate, you must receive a passing score as designated at the top of the test. We encourage you to complete the Activity Evaluation to provide feedback for future programming.

You may now view or print the certificate from your CME/CE Tracker. You may print the certificate but you cannot alter it. Credits will be tallied in your CME/CE Tracker and archived for 6 years; at any point within this time period you can print out the tally as well as the certificates from the CME/CE Tracker.

*The credit that you receive is based on your user profile.

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Best Practices in the Management of Neuromuscular Blockade

Authors: Orlando Hung, MD; Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon)Faculty and Disclosures

CME Released: 11/22/2022

Valid for credit through: 11/22/2023

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Activity Transcript

Dr Orlando Hung, MD: Bonjour. Je suis Orlando Hung. Je suis professeur au département d’anesthésie, de chirurgie et de pharmacologie de l’Université Dalhousie, au Canada. Bienvenue dans cette formation. Le titre du programme est « Bonnes pratiques de gestion du bloc neuromusculaire ». Je suis accompagné aujourd’hui du professeur émérite Sorin Brull de la Mayo Clinic en Floride. Nous sommes ravis de sa présence. Bienvenue, Sorin.

Je vais d’abord vous présenter brièvement le bloc neuromusculaire.

De nombreux agents de bloc neuromusculaire ont été développés au fil des ans. Et le problème actuel avec ces agents, c’est qu’ils ont d’importants effets secondaires. Ils présentent des problèmes de libération d’histamine, des effets cardiaques, et bien sûr, ils sont principalement éliminés par les reins, à l’exception de la succinylcholine. Il était donc intéressant de trouver un agent à action rapide, qui ne s’accumule pas et est indépendant de la fonction rénale ou hépatique, facile à éliminer et à inverser, et exempt d’effets secondaires.

Malheureusement, aujourd’hui, il n’en reste que quelques-uns que nous pouvons utiliser dans le cadre clinique, plus précisément au Canada. Nous avons le rocuronium et, dans certains cas, nous utilisons du vécuronium. Les autres médicaments utilisés incluent le cisatracurium, ainsi que la succinylcholine.

Ce sont donc ces médicaments qui sont disponibles dans le cadre clinique, car ils sont maintenant considérés comme plus stables, avec moins d’effets secondaires. Et donc, Sorin, pouvez-vous nous dire comment nous devrions utiliser tous ces agents de bloc neuromusculaire, et comment nous pouvons surveiller leur utilisation, afin de fournir les meilleurs soins aux patients dans le cadre clinique ?

Dr Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon) : Oui. Merci, Orlando. Oui. Je pense qu’il y a quelques faits importants qu’il serait très utile de rappeler. Le premier est que ce que nous considérons généralement comme une récupération adéquate est en réalité le strict minimum. Comme vous pouvez le voir dans le tableau, il est logique que pendant le bloc profond ou complet que nous atteignons pendant une chirurgie laparoscopique ou robotique, le pourcentage de récepteurs fonctionnels du patient soit très faible, peut-être 5 % environ.

Ainsi, ce qui est moins évalué, mais également important sur le plan clinique, c’est qu’au niveau considéré comme une récupération adéquate ou un rapport train-de-quatre (TOFr) supérieur à 0,9, moins de 30 % des récepteurs des patients fonctionnent correctement. Il est donc clair que ce niveau de récupération est une barre à atteindre très basse, et pourtant, dans de nombreux cas, le TOFr est en réalité nettement inférieur. Par exemple, pour un TOFr compris entre 0,6 et 0,8, les patients risquent de présenter des événements respiratoires critiques. Pourtant, pas moins de 65 % des patients présentent des signes de faiblesse résiduelle au moment de l’extubation.

L’autre point important que j’aimerais aborder concerne les incidents non reconnus et encore très élevés de bloc neuromusculaire résiduel dans la pratique anesthésique de routine. Nous savons maintenant, grâce à la célèbre étude ou enquête canadienne RECITE, que deux tiers des patients présentent un bloc neuromusculaire résiduel. Dans cette méta-analyse la plus récente, nous ne sommes pas surpris de constater que l’incidence du bloc résiduel est très élevée. Elle se situe entre 80 et 100 %, seulement 6 minutes après l’inversion par néostigmine. Nous pourrions toutefois être surpris de constater que même 60 minutes, c’est-à-dire 1 heure après l’administration de néostigmine, 20 à 40 % des patients présenteront encore un bloc neuromusculaire résiduel. Plus important encore, le sugammadex est clairement supérieur à la néostigmine, mais ce n’est pas la solution miracle, comme peuvent le penser de nombreux cliniciens. L’incidence du bloc résiduel est beaucoup plus faible qu’après la néostigmine, mais elle n’est pas nulle. Ainsi, le sugammadex seul sans surveillance quantitative n’est pas suffisant pour assurer la sécurité de tous les patients. Le bloc neuromusculaire résiduel en pédiatrie n’est malheureusement pas différent, même si nous pensons que les enfants sont peut-être immunisés ou plus résistants au bloc neuromusculaire résiduel et à ses complications. Près de 50 % des patients pédiatriques auront un bloc neuromusculaire résiduel au moment de l’extubation.

Enfin, une seule des multiples études cliniques a documenté que le sugammadex est effectivement supérieur à la néostigmine pour antagoniser le bloc neuromusculaire, mais également que l’inversion du sugammadex en l’absence de surveillance neuromusculaire quantitative est en fait insuffisante pour assurer la récupération et la sécurité du patient.

Dr Hung: Dr Brull, c’est très intéressant. Et donc, quels sont les différents outils et stratégies dont nous disposons pour le suivi des patients ?

Dr Brull: Oui. Merci. Nous exerçons notre métier à une époque passionnante où les moniteurs quantitatifs commencent à être fabriqués et utilisés cliniquement. Il en existe plusieurs types basés sur différentes technologies, telles que l’accéléromyographie, l’électromyographie, la kinémyographie et la compressomyographie. Il en existe également d’autres, comme la phonomyographie, mais dans la pratique, il y a vraiment deux technologies qui sont cliniquement disponibles et utilisées aujourd’hui. Ainsi, parmi ces technologies, l’AMG ou accéléromyographie et l’EMG ou électromyographie semblent être les plus courantes et également celles qui sont les plus utilisables cliniquement.

L’accéléromyographie, ou AMG en abrégé, est basée sur le mouvement et sur la deuxième loi de Newton, selon laquelle la force est égale à la masse multipliée par l’accélération. Ainsi, lorsque le pouce bouge suite à une stimulation nerveuse, la force de contraction est proportionnelle à l’accélération, et elle peut donc être mesurée. Sur de nombreux plans, une surveillance précise et cohérente avec l’accéléromyographie est nécessaire, ce qui peut poser quelques problèmes. Tout d’abord, le mouvement du pouce ne doit pas être entravé. Nous ne pouvons donc pas vraiment l’utiliser dans les cas chirurgicaux où les bras sont placés sous les champs opératoires le long de la table d’opération. Si le mouvement du pouce est entravé. Comme dans ce scénario clinique, le moniteur peut donner un chiffre au clinicien, car il peut mesurer le mouvement, mais il pourrait tout à fait être inexact, car le pouce n’est pas réellement libre de bouger. Les résultats ne sont donc pas très précis.

L’autre inconvénient majeur de l’AMG est qu’elle doit être normalisée. Et nous avons peut-être lu des articles à ce sujet dans diverses publications. Tous les moniteurs basés sur l’AMG ont une particularité : la référence, qui est le ratio que nous obtenons avant le bloc NM et qui devrait être de 100 %, se situe souvent bien au-dessus de 100 %. Parfois à 140 %. Ainsi, dans ce cas particulier, le TOFr de référence est de 138 %. C’est donc le point de départ du patient. Et toute récupération doit être comparée à cette valeur de référence, et non aux 100 % théoriques. Pour ce patient particulier, la récupération minimale serait de 90 % de la référence, qui est de 138 %, et non un TOFr de 0,9.

Donc, dans ce cas, nous devons atteindre un TOFr de 120 %, soit 90 % de 138 %, et ne pas extuber la trachée lorsque le moniteur indique 90 %. Il s’agit donc d’un élément d’une importance capitale, qui explique qu’en fait certaines des études précédentes, dans lesquelles, en utilisant les données non normalisées, les patients présentaient toujours un bloc résiduel, parce qu’ils avaient été extubés beaucoup trop tôt.

L’autre technologie disponible est l’électromyographie, ou EMG, qui est en fait la méthode la plus physiologique pour mesurer la fonction neuromusculaire, car elle mesure le fonctionnement des récepteurs à la jonction neuromusculaire. Elle fournit des réponses beaucoup plus cohérentes que l’AMG. Elle ne présente pas ce phénomène d’épuisement inversé associé à l’AMG. Ainsi, le TOFr est toujours de 100 %, et grâce à ces avantages, elle est rapidement en train de devenir la technique de surveillance standard.

Dr Hung: C’est super. Merci. En tant que professionnel de santé, quel est notre rôle dans la surveillance continue ?

Dr Brull: Nous oublions parfois qu’il existe une énorme variabilité dans la réponse des patients aux agents de bloc neuromusculaire, comme à tous les médicaments. Alors, qu’a-t-on montré ? Il y a presque 20 ans, nous avons montré un haut degré de variabilité avec tous les relaxants musculaires. Ceux-ci sont intermédiaires. Donc, si nous prenons la moyenne et disons que nous devrions attendre 60 minutes pour qu’un médicament soit métabolisé et éliminé avant l’extubation trachéale, cela peut convenir à la majorité des patients, mais peut-être pas aux cas particuliers. Pour certains patients qui auront besoin de 137 minutes, par exemple, pour récupérer.

Nous n’avons donc aucun moyen de savoir si les patients ambulatoires se situent dans la moyenne et demanderont 60 minutes, ou s’ils font partie des cas particuliers qui nécessiteront 2,5 heures ou 30 minutes. Donc, sans surveillance, il est vraiment impossible de déterminer cette donnée.

L’autre problème que me rapportent souvent les cliniciens qui préfèrent vraiment ne pas utiliser de moniteur neuromusculaire, c’est que la mise en place, l’étalonnage, la standardisation, le placement des stickers, etc., demandent trop de temps. Eh bien, en fait, il y a une étude très récente qui a examiné et comparé le temps nécessaire pour appliquer et tout préparer avec un stimulateur de nerf périphérique, que certains cliniciens utilisent encore, et le dispositif AMG, l’accéléromyographie, et un dispositif basé sur l’EMG, ou électromyographie. Et comme vous pouvez le constater, pour tous,

le temps de préparation de ces moniteurs variait de 30 à 60 secondes, non pas des minutes, mais des secondes. Ainsi, la difficulté à préparer ces moniteurs a été évaluée à 1, sur une échelle de difficulté de 0 à 10. Et la durée d’étalonnage de l’AMG ou de l’EMG prenait 15 à 30 secondes. Il n’y a donc vraiment aucune excuse pour ne pas avoir le temps d’installer ces moniteurs avant l’induction de l’anesthésie.

Donc, je voulais aussi aborder quelques raisons pour lesquelles nous essayons d’éviter les complications telles que le bloc neuromusculaire résiduel, notamment l’escalade de soins. Ainsi, dans cette étude portant sur plus de 2000 patients, les patients présentant un bloc neuromusculaire résiduel étaient 3 fois plus susceptibles de se retrouver en soins intensifs, 3 fois ! Et évidemment, la durée de leur hospitalisation était également prolongée. Ainsi, avoir un patient avec un bloc neuromusculaire résiduel n’est pas aussi anodin qu’on pourrait le croire.

Dans cette étude intéressante, les auteurs ont mis en place des stratégies pour éviter le bloc neuromusculaire résiduel. Ils ont donc examiné environ 3000 patients, puis ils ont réalisé une intervention, qui consistait vraiment à ajouter des signes aux appareils d’anesthésie pour rappeler aux cliniciens de vérifier le TOFr avant l’extubation. Et ensuite, ils ont mis en œuvre cette intervention. Ils ont reçu une formation, et même des incitations financières pour faire les gestes appropriés, noter le TOFr et utiliser des moniteurs quantitatifs. Après l’intervention, ils ont effectivement constaté chez environ 9000 patients que le risque de complications pulmonaires postopératoires peut être réduit de 27 %. Les coûts hospitaliers totaux pour les patients et pour les institutions étaient inférieurs, et les patients étaient également hospitalisés moins longtemps. Ce qu’il faut retenir, c’est que la mise en œuvre d’un suivi quantitatif a réellement un impact sur les soins aux patients. Il diminue les taux de complications pulmonaires postopératoires et permet aux patients de gagner du temps et à l’hôpital d’économiser de l’argent.

Alors maintenant, parlons un peu de la gestion de l’inversion du bloc neuromusculaire. Orlando, pouvez-vous nous dire à quel moment l’inversion est indiquée ? Quels sont les éléments à prendre en compte en fonction du type d’agent de bloc neuromusculaire utilisé ? Quels sont les avantages et les limites ? Et dans ce contexte, quels sont les éléments à prendre en compte, tels que l’induction et l’intubation à séquence rapide ?

Dr Hung: Merci, professeur Brull. Donc, comme vous pouvez le voir, il existe de nombreux agents de bloc neuromusculaire, mais nous nous concentrons vraiment sur ceux qui seront considérés comme utiles dans notre cadre clinique, à savoir le rocuronium, le vécuronium, ainsi que le cisatracurium.

Lorsque vous démarrez le moniteur tactile, puis que vous administrez l’agent de bloc neuromusculaire, vous pouvez constater qu’il faut un certain temps avant de n’avoir aucune réponse au moniteur neuromusculaire. Puis, avec le temps, vous commencez à voir une certaine réponse avec les contractions post-tétaniques. Ensuite apparaissent des secousses. Plus tard encore, vient ce que nous appelons la phase de récupération, dans laquelle vous pouvez effectivement voir que l’utilisation de la néostigmine sera très utile pour inverser à la fois le rocuronium, le vécuronium ainsi que la succinylcholine, parce que c’est un inhibiteur de la cholinestérase. Si vous l’utilisez pendant cette période, elle sera très utile parce qu’elle redonnera les secousses du pied, au moins 90 % de récupération, ce qui est une récupération clinique acceptable pour le bloc neuromusculaire.

Nous sommes souvent réticents à en administrer plus. Nous approfondissons peut-être l’effet de l’anesthésie et pouvons administrer quelques opiacés et du propofol ou autre pour essayer de limiter l’utilisation du bloc neuromusculaire, afin de pouvoir l’inverser de manière appropriée.

Cependant, certaines personnes choisiront d’administrer un peu plus de relaxant musculaire, et le patient entrera ensuite dans la période où le bloc est beaucoup plus modéré ou plus profond. Ce qui signifie qu’il sera alors très difficile d’utiliser la néostigmine pour inverser le bloc neuromusculaire.

Le sugammadex est donc arrivé. Le sugammadex est une gamma cyclodextrine modifiée, sous forme d’un anneau qui encapsule la molécule de rocuronium, ce qui le rend inutile pour le bloc neuromusculaire. Et donc, cela signifie que si vous utilisez le sugammadex pour récupérer ou inverser l’effet de l’agent de bloc neuromusculaire, cela devient beaucoup plus utile par rapport à la néostigmine. En utilisant le sugammadex, à condition de connaître la période, le bloc actuel, vous pouvez administrer un dosage approprié, par exemple dans le bloc dit modéré, vous pouvez administrer 2 mg/kg, et si vous avez un bloc profond, vous pouvez utiliser 4 mg/kg. Et si vous avez un bloc intense, vous pouvez utiliser 16 mg/kg. Cela signifie donc que vous devez surveiller le patient de manière appropriée, comme le disait le professeur Brull tout à l’heure. Vous pouvez donc

réellement utiliser la bonne dose de sugammadex pour inverser le bloc neuromusculaire, afin que les patients puissent récupérer de manière appropriée.

Pour synthétiser ce que j’ai dit plus tôt, les bonnes pratiques sont résumées dans un article qui sera bientôt publié dans le European Journal of Anesthesiology. Il s’agit des recommendations de la Société européenne d’anesthésiologie et de soins intensifs. Je peux le condenser en un certain nombre de questions que nous pouvons aborder. Ce qu’ils recommandent, c’est d’utiliser un bloc neuromusculaire pour faciliter l’intubation de la trachée, afin d’avoir un meilleur résultat. Ils recommandent également l’utilisation d’une dose élevée de rocuronium telle que 0,9 à 1,2 mg/kg ou de succinylcholine 1 mg/kg pour une intubation en séquence rapide (ISR). Ils recommandent également l’approfondissement du bloc neuromusculaire si la condition chirurgicale l’impose. Et ils recommandent certainement, avec des preuves de haut niveau, la surveillance neuromusculaire quantitative. Ils suggèrent également d’utiliser sugammadex pour antagoniser le bloc neuromusculaire profond, modéré et superficiel. Cependant, ils ont également estimé que si le TOFr est > 0,2, je veux dire 20 % vous pouvez en fait utiliser la néostigmine pour avoir également un bon résultat de récupération.

Alors Sorin, pouvez-vous nous en dire un peu plus sur les bonnes pratiques d’utilisation du bloc neuromusculaire d’après toutes ces recommandations ? Pouvez-vous nous résumer ce que vous souhaitez dire ?

Dr Brull: Bien. C’est donc le bon moment pour essayer d’intégrer tout ce que nous avons appris aujourd’hui en matière de bonnes pratiques. Nous avons parlé de différents contextes cliniques tels que l’induction de l’anesthésie, y compris l’induction en séquence rapide dans l’intubation.

Il est extrêmement intéressant de disposer d’un médicament tel que le sugammadex qui peut réellement inverser le bloc neuromusculaire profond après une induction par rocuronium. Pour une utilisation peropératoire, nous savons que nous avons maintenant des moniteurs qui peuvent nous aider à déterminer la profondeur du bloc. Et nous pouvons bien mieux titrer nos agents en fonction de la profondeur du bloc nécessaire sur le plan chirurgical, et également nous assurer que nous avons une récupération suffisante avant l’extubation. Nous savons que la récupération minimale adéquate est vraiment un seuil très bas, un faible TOFr < 0,9, mais il est certain que nous devrions vraiment, pour la sécurité des patients, respecter cette récupération minimale. Ensuite, nous devrions vraiment parler de certains des autres contextes dans lesquels les agents de bloc neuromusculaire sont utilisés, comme l’unité de soins postopératoires des patients qui doivent être réintubés, dans l’unité de soins intensifs, en particulier dans le contexte actuel, où nous avons des patients COVID qui ont besoin d’une relaxation musculaire profonde pour une ventilation adéquate. Et n’oublions pas les contextes hors salle d’opération, l’anesthésie hors salle d’opération, encore une fois, les environnements dans lesquels des agents de bloc neuromusculaire sont utilisés et où une récupération adéquate est primordiale pour la sécurité du patient.

Dr Hung: Merci, Professeur Brull, pour cette discussion passionnante. Et j’aimerais tous vous remercier d’avoir participé à cette activité. Merci de répondre aux questions suivantes et de remplir l’évaluation. Nous vous en sommes profondément reconnaissants. Merci.

Cette transcription a été révisée par souci de style et de clarté

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