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James Wetmore, MD, MS: Hallo, ich bin James Wetmore, Professor für Medizin, Medizinische Hochschule der Universität von Minnesota. Ich arbeite in der Abteilung für Nephrologie am Medizinischen Zentrum Hennepin, Minneapolis, Minnesota. Willkommen beim Programm mit dem Titel „Welche Therapie gegen sekundären Hyperparathyreoidismus bei nicht dialysepflichtiger CKD (NS-CKD)? Experten diskutieren die Optionen.“ Heute mit dabei sind Dr. Ketteler und Dr. Kielstein, die sich selbst vorstellen werden.

Prof. Dr. med. Markus Ketteler, MD, FERA: Guten Abend. Ich bin Professor Markus Ketteler, bin Chefarzt am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart und leite die Abteilung Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie. Ich heiße Sie willkommen zu dem heutigen Programm mit der Überschrift „Welche Therapie für den sekundären Hyperparathyreoidismus brauchen wir bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die noch nicht dialysepflichtig sind?“ Professor Dr. Wetmore vom Hennepin Medical Center, Universität Minneapolis, hat Sie bereits begrüßt, Was wir von ihm lernen möchten, sind die Erfahrungen, die amerikanische Nephrologen bereits mit einer neuen Substanz in dieser Indikation gemacht haben, die uns nun in Europa und Deutschland bevorsteht. Ich möchte dann zu meinem Kollegen Professor Kielstein aus Braunschweig überleiten, der sich nun ebenfalls selbst vorstellen wird.

Prof. Dr. Jan T. Kielstein, MD, FERA: Schönen guten Tag! Willkommen auch von meiner Seite. Mein Name ist Jan Kielstein, ich leite die Medizinische Klinik V, die Nephrologie, Rheumatologie und Blutreinigungsverfahren am Städtischen Klinikum Braunschweig und freue mich sehr auf einen spannenden Austausch mit Ihnen.

Dr. Ketteler: Das Thema der heutigen Konferenz und Diskussion ist der Umstand, dass Parathormon-Spiegel bei nicht-dialysepflichtigen PatientInnen mit chronischen Nierenerkrankungen relativ frühzeitig ansteigen und häufig einen progressiven Verlauf nehmen. Je progressiver und länger dieser Verlauf ist, umso mehr sind diese PTH-Spiegel mit einem erhöhten Risiko für verschiedene Erkrankungen assoziiert, inklusive kardiovaskulärer Erkrankungen, aber wahrscheinlich auch der Progression ins Dialysestadium, und auch sogar mitunter mit der Mortalität der PatientInnen.

Die hier verfügbaren Therapien sind aber limitiert. Letztendlich ist es noch nicht geklärt, welche Therapien tatsächlich bei der Behandlung des sekundären Hyperparathyroidismus die Gesundheit der Gefäße und die Knochengesundheit positiv beeinflussen. Es ist jedoch vor allem wichtig, rechtzeitig und wirklich zum richtigen Zeitpunkt einzugreifen, bevor PatientInnen dialysepflichtig werden. Interessant ist, dass es in den USA eine Therapieoption gibt, die erst in Kürze auf dem europäischen und deutschen Markt zur Verfügung stehen wird. Amerikanische Nephrologen haben bereits längerjährige Erfahrung mit dieser Substanz, insofern möchten wir gern die Frage an Dr. Wetmore richten, wie US-amerikanische Nephrologen den sekundären Hyperparathyroidismus im Nicht-Dialysestadium chronischer Nierenerkrankungen behandeln und ob er denkt, dass diese Behandlung sich möglicherweise von den Ansätzen in anderen Ländern, in Europa, in Deutschland, unterscheiden könnte.

Dr. Wetmore: Natürlich, vielen Dank, Dr. Ketteler. Die Behandlung von SHPT bei ND-CKD ist in den USA sehr unterschiedlich. Ich glaube, die Vielfalt der Behandlung in den USA ist nicht größer oder kleiner als in vielen anderen Ländern. Ich schreibe diese Tatsache dem Umstand zu, dass die internationalen Leitlinien zur klinischen Entität nicht präskriptiv sind.

Wenn man die KDIGO-Leitlinien zu CKD-MDB betrachtet, so wurde meiner Meinung nach die angemessene Konzentration von 25(OH)D, besonders im Jahr 2017, nicht diskutiert. Sehen wir uns den internationalen Konsens in den Leitlinien von 2009 an. In den Leitlinien wird angegeben, dass es bezüglich der angemessenen Vitamin-D-Konzentrationen keinen Konsens gibt. Einige vertreten die Meinung, dass ein normaler 25(OH)D-Spiegel die Konzentration ist, die mit dem normalen Serum-PTH in der Allgemeinbevölkerung assoziiert ist, während ihn andere als die Konzentration definieren, oberhalb derer bei Supplementierung mit 25(OH)D keine wechselseitige Reduktion von PTH stattfindet.

Darüber hinaus besteht eine gewisse Unkenntnis über die richtigen Konzentrationen von PTH bei ND-CKD. Bei PatientInnen mit Prädialyse-CKD im Stadium 3 bis 5 gaben die Leitlinien an, dass für PatientInnen, bei denen die Konzentrationen von intaktem PTH progressiv steigen oder anhaltend darüber liegen, der obere Normalgrenzwert modifiziert und diese PatientInnen auf modifizierbare Faktoren wie Vitamin-D-Mangel untersucht werden sollten. Es wurden jedoch keine spezifischen Anleitungen gegeben. Man kann vielleicht verstehen, warum Professoren in den USA und anderswo sich bei ihren Ansätzen unterscheiden, weil Uneinigkeit über die richtige Konzentration von 25(OH)D besteht oder es verschiedene Interpretationen darüber gibt, was progressiv steigende oder anhaltend über den Normalwerten liegende PTH-Konzentrationen bedeuten. Auch könnten zugrunde liegende philosophische Unterschiede über die physiologische Bedeutung von moderaten Anstiegen von PTH bei MDD-CKD vorliegen.

Dr. Kielstein: Im ersten Abschnitt haben wir gelernt, dass die Probleme in den USA genauso sind wie bei uns. Letztendlich ist man sich nicht einig bzw. fehlen die Daten, die letztendlich Klarheit über simple Dinge schaffen würden, z. B. darüber, wie ein normaler Vitamin-D-Spiegel bei unserem Patienten-Kollektiv definiert ist: Heißt normal ein bestimmter Wert per se oder ist normal ein bestimmter Vitamin-D-Spiegel, der dann, wenn er weiter erhöht wird, nicht mehr zu einer Senkung des Parathormons führt. Diese Frage ist schon für die normale Population ohne Nierenfunktionseinschränkung umstritten und ist für unser Patientenkollektiv noch unklarer definiert. Deswegen können auch die Guidelines aufgrund der mangelnden Daten wenig dazu an die Hand geben, wie zu verfahren ist. Die Frage stellt sich, inwieweit neue Möglichkeiten, die Achse Parathormon durch neue Vitamin-D-Formulierungen zu beeinflussen, geeignet sind, unser Armamentarium, das uns zur Behandlung des sekundären Hyperarathyroidismus bei nicht dialysepflichtigen PatientInnen mit chronischer Niereninsuffizienz zur Verfügung steht, zu ergänzen.

Dr. Wetmore: Das ist eine sehr gute Frage. Calcifediol mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (ER) ist eine Formulierung, die sich von anderen Vitamin-D2-Arten, wie Ergocalciferol, und Vitamin D3, Cholecalciferol, unterscheidet. Es gibt ein ausgezeichnetes Review von Sprague, Strugnell und Charlie Bishop im Expert Review of Endocrinology and Metabolism, 2017. Die Kapsel verfügt über ein wachsartiges, lipophiles Trägermaterial, das den Wirkstoff langsam freisetzt. Es sind offensichtlich die Eigenschaften der Kapsel, die die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften des Arzneimittels bestimmen. Diese ermöglichen, dass das Präparat eine verlängerte Wirkstofffreisetzung hat.

ER Calcifediol ist in den USA von der Food and Drug Administration zur Behandlung von SHPT bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 3 oder 4 und 25(OH)D-Insuffizienz zugelassen, das heißt weniger als 30 ng/ml, das sind weniger als 75 nmol/l in europäischen SI-Einheiten. Es erhöhte graduell die Konzentrationen von 25(OH)D und 1,25(OH)2D. Es erhöht nicht die Produktion von 24,25(OH)2D3, welche den „Entsorgungssignalweg“ für Vitamin D darstellt. Und ER Calcifediol scheint PTH noch viel stärker als andere 25(OH)D-Präparate zu supprimieren.

Ich zeige Ihnen einige Daten zu dieser Wirkung. Hier auf der linken Seite der Folie sehen Sie die Reduktion von PTH veranschaulicht. Die X-Achse repräsentiert die Zeit, die Y-Achse den PTH-Spiegel im Plasma. Es gibt drei verschiedene Dosen von zwei Formulierungen von Calcifediol. Der Kreis entspricht dem der i. v. Bolus von Calcifediol und das Kästchen und das Dreieck bedeuten zwei verschiedene Dosen von Calcifediol mit verlängerter Wirkstofffreisetzung. Man kann jedoch sehen, dass bei Verabreichung des i. v. Bolus von Calcifediol keine Suppression des Plasma-PTH erfolgt.

Bei Verabreichung der höheren Dosis von ER Calcifediol tendieren die PTH-Spiegel im zeitlichen Verlauf abzunehmen. In der rechten Abbildung ist die Erhöhung von 24,25(OH)2D3, Entsorgungssignalweg für Vitamin D, zu sehen. Was hier wiederum anhand der Kreise zu beobachten ist: Wenn man einen plötzlichen Bolus von kurz wirkendem Calcifediol verabreicht, dann erhöht sich die Menge von 24,25(OH)2D3, was aber unter ER Calcifediol nicht zu sehen ist. Hier zeigen sich die physiologischen Unterschiede von ER Calcifediol im Vergleich zu anderen Therapien.

Dr. Ketteler: Das sind natürlich spannende Daten, die Dr. Wetmore präsentiert hat: Dass der Abbau bzw. Metabolismus dieser 25-Vitamin-D-Präparation sich offensichtlich deutlich von anderen Vitamin-D-Präparaten unterscheidet, und zwar so, dass der Abbau, der normalerweise physiologisch als Feedback-Response erfolgt, nicht stattfindet und stattdessen nicht nur die 25-OH-Vitamin-D-Spiegel graduell und kontinuierlich ansteigen, sondern auch die Calcitriol-Produktion. Damit erhöht sich natürlich die Chance, dass eine erfolgreiche PTH-Senkung stattfindet, deutlich.

Ich würde gern weiter in dieser Richtung fortfahren und die folgende Frage direkt an Dr. Wetmore richten: „Gibt es eine physiologische Rationale dafür, eine bestimmte Vitamin-D-Form einer anderen vorzuziehen?“

Dr. Wetmore: Sehr gute Frage. Ich würde sagen, die Antwort ist „Ja“. Die Rationale beruht auf der „Trade-off“-Hypothese, die Burke und Slatopolsky vor ungefähr 50 Jahren entwickelten. Die Abschlussfrage lautet: Wann ändern sich PTH-Erhöhungen von „physiologisch adaptiv“ zu „maladaptiv“? Bei dieser Frage muss festgelegt werden, ob der physiologische PTH-Spiegel die Konzentration sein könnte, bei der eine wechselseitige Reduktion nach Erreichen von hohen Konzentrationen von 25(OH)D nicht mehr stattfindet. Das Konzept besagt, dass der PTH-Spiegel bei Supplementierung von 25(OH)D auf den natürlichen Sollwert absinken könnte und nicht weiter supprimiert werden kann.

Die Rationale, auf der dieses Konzept beruht, entspricht den Anforderungen der FDA für die Behandlung von SHPT bei PatientInnen mit CKD im Stadium 3 und 4. Die Rationale besteht darin, den Mangel an 25(OH)D graduell zu beheben, das PTH zu senken, die Induktion des metabolischen Signalwegs über CYP24A1, des Entsorgungssignalwegs für Vitamin D, zu verhindern, und jeglichen Anstieg des Fibroblasten-Wachstumsfaktors 23 abzuschwächen.

Hierzu gibt es zwei parallele Studien mit fast 430 Teilnehmenden, wobei die Intervention aus der Gabe von ER Calcifediol versus Placebo über 26 Wochen bestand. Das Ziel war eine 30%ige Reduktion von PTH. Die Phase der Wirksamkeitsuntersuchung fand in den letzten 6 Wochen der Studie statt.

Auf dieser Abbildung sehen Sie rechts das Ende der Studie, Woche 26. Die drei farbigen Balken stellen PatientInnen unter ER Calcifediol dar, die mittels Randomisierungsverfahren dieser Behandlung zugewiesen wurden. Die drei kürzeren Balken in kräftigen Farben stellen Patienten dar, die mittels Randomisierungsverfahren Placebo zugewiesen wurden. Die parallelen Balken ganz links in Woche 26 stellen den Endpunkt der Studie eine 30%ige Reduktion von PTH dar. Ungefähr 40 % der PatientInnen, die in die ER Calcifediol-Gruppe randomisiert wurden, weisen eine 30%ige oder höhere PTH-Reduktion im Vergleich zu weniger als 10 % der PatientInnen in der Placebo-Gruppe auf.

Bei Verwendung von toleranteren Kriterien für einen Endpunkt wie eine 20%ige Reduktion von PTH oder eine 10%ige Reduktion von PTH war ER Calcifediol in allen Fällen Placebo überlegen.

Bezüglich der Sicherheit kann man bei genauem Hinsehen feststellen, dass es am Studienende tatsächlich keinen größeren Unterschied in Bezug auf die Konzentrationen von Calcium, Phosphat, FGF-23 bei den Teilnehmenden gab, die in die Placebo-Gruppe randomisiert wurden versus den Teilnehmenden, die in die ER Calcifediol randomisiert wurden.

Auf dieser Folie befindet sich eine gute Zusammenfassung der verschiedenen metabolischen Wirkungen, die man von verschiedenen alternativen Therapien gegen SHPT auf PatientInnen erwarten würde.

Ich möchte über eine Post-hoc-Analyse dieser Studien zu ER Calcifediol sprechen, die von den PrüfärztInnen durchgeführt wurde. Hierbei wurden alle Studienteilnehmenden ausgewertet und die am Studienende erzielten 25(OH)D-Konzentrationen untersucht. Man ordnete die PatientInnen 1 von 5 Quintilen zu, einer von fünf Gruppen; Quintil eins waren somit die 20 % der PatientInnen mit den niedrigsten 25(OH)D-Spiegeln, die am Studienende erzielt wurden. Dagegen waren in Quintil 5 die 20 % der PatientInnen mit den höchsten mittleren 25(OH)D-Spiegeln, die am Studienende erzielt wurden. In der Abbildung ganz unten rechts sind die fünf verschiedenen Quintile der am Studienende erzielten 25(OH)D-Spiegel dargestellt. Ich habe die Konzentrationen in europäischen SI-Einheiten hinzugefügt.

Man kann erkennen, dass das niedrigste Quintil eine mittlere erzielte 25(OH)D-Konzentration von ungefähr 35 nmol/l aufweist, wobei dies vorwiegend PatientInnen waren, die in die Placebo-Gruppe randomisiert wurden. Die erzielten 25(OH)D-Spiegel in Quintil 4 bzw. Quintil 5, der höchsten Gruppe, betrugen 172 nmol/l und 231 nmol/l. Direkt darüber ist zu sehen, dass im Zuge des erzielten Anstiegs des Quintils der 25(OH)D-Konzentration eine wechselseitige Reduktion von PTH erfolgte. Bei den Quintilen 4 und 5 dieser mittleren erzielten Konzentrationen von jeweils 172 nmol/l bzw. 231 nmol/l sieht man eine Reduktion der Plasmakonzentrationen von intaktem PTH bis auf 100 nmol/l. Dies legt nahe, dass dieses Phänomen des Anstiegs der 25(OH)D-Spiegel auf einen viel höheren Wert als die relativ konservativen traditionellen Zielwerte durchaus einen wechselseitigen Abfall der PTH-Konzentration verursachen kann. Das ist die physiologische Grundlage dafür, warum ER Calcifediol bei bestimmten PatientInnen mit SHPT bei ND-CKD das überlegene Arzneimittel sein könnte.

Dr. Kielstein: Vielen Dank für die Darstellung dieser interessanten Daten. Wenn man sich das anschaut, ist es natürlich sehr beeindruckend, besonders in der Patientengruppe, die zu zwei Drittel bis zu drei Viertel einen sekundären Hyperparathyroidismus hat, d. h. CKD-Stadium 3 bis 4, dass eine derartige Veränderung der Darreichungsform eben doch erhebliche physiologische Unterschiede mitauslösen kann. Ich komme aus der Stadt mit einer starken Pharmazie, und finde ich es daher immer wieder faszinierend. Wir haben gesehen, dass der Abbau durch diese langsame Freisetzung von Calcifediol nicht getriggert wird, das ist natürlich sehr schön. Das Vitamin bleibt sozusagen unter dem Radar, das einen Abbau triggern würde. Auf der anderen Seite ist der Effekt, den wir uns wünschen, nämlich eine Suppression des Parathormons zweifelsohne vorhanden. Die letzte Folie, die noch einmal diese Dosisabhängigkeit mitgezeigt hat, ist sehr ermutigend.

Bei Erhöhung der Vitamin-D-Spiegel sieht man noch einmal einen Effekt auf das Parathormon, das gesenkt werden soll. Bekannterweise gehen erhöhte Parathormonspiegel mit einer erhöhten Mortalität und auch mit einer schnelleren Erreichung der Dialysepflichtigkeit einher. Diese möchte man soweit wie möglich nach hinten schieben oder verlängern. Ganz spannend wird natürlich sein, was nach diesem halben Jahr passiert. Dazu haben wir jetzt Daten über 26 Wochen gesehen. Ich glaube, bei uns hier in Deutschland, aber auch in den USA interessiert natürlich, was nach 2, 3 oder 5 Jahren dieser Therapie geschieht. Wurden diese klinisch relevanten Endpunkte, die Frakturen oder aber eine massive Verkalkung reduziert? Ich bin sehr gespannt, was Markus Ketteler zu dem Thema denkt, bevor wir vielleicht die eine oder andere Frage auch noch einmal an Dr. Wetmore stellen.

Dr. Ketteler: Vielen Dank, Jan. Das sind natürlich Schlüsselfragen, die in prospektiven, und am besten randomisierten Studien angegangen werden sollten, auch wenn man die Validität von sogenannten Real-World-Data nicht unterschätzen sollte. Spannend wird dabei sein, die richtigen PatientInnen und den richtigen Zeitpunkt des Therapiebeginns auszuwählen, auch, ob man zum Beispiel PatientInnen, die in einem fortgeschrittenen Nicht-Dialyse-CKD-Stadium sind, eventuell von Calcitriol auf diese Substanz switchen sollte, und wie die Behandlung dann zum Beispiel an der Dialyse weitergehen könnte. Vielleicht kann Dr. Wetmore ein paar Auskünfte geben.

James, was denkst du: Wie wird das Extended-Release Calcifediol wirklich in der klinischen Praxis benutzt werden? Wie sehen die Praxisdaten in den USA aus und was würdest du uns in Deutschland empfehlen, wie wir hier Calcifediol einsetzen sollten?

Dr. Wetmore: Ich würde es natürlich in Übereinstimmung mit der zugelassenen Indikation des jeweiligen Ursprungslandes einsetzen. Ich würde es bei der Behandlung von SHPT bei PatientInnen mit ND-CKD in den meisten Situationen vor 1,25(OH)2D einsetzen, unter der Annahme, dass die PatientInnen tatsächlich an 25(OH)D-Mangel leiden.

Bei PatientInnen mit sehr geringen Spiegeln von 25(OH)D, beispielsweise bei weniger als 10 ng/ml oder in SI-Einheiten, die in Europa verwendet werden, bei weniger als 25 nmol/l. Ich glaube, dass hochdosiertes Cholecalciferol die 25(OH)D-Spiegel wahrscheinlich sehr viel schneller senken wird.

Bei PatientInnen mit geringen 25(OH)D-Spiegeln und erhöhten PTH-Spiegeln kann man aus meiner Sicht den PTH-Sollwert relativ sicher erforschen. Man sollte den 25(OH)D-Spiegel langsam hochfahren und sehen, ob das PTH abfällt und einen aus meiner Sicht geeigneten physiologischen Sollwert erreicht.

Denn 25(OH)D-Spiegel von 150 nmol/l oder sogar 200 nmol/l oder höher sind aus meiner Sicht vielleicht nicht ungeeignet, wenn das PTH unter Einsatz von ER Calcifediol abnimmt und einen Sollwert erreicht.

Ich denke, man sollte auf Anstiege des Serum-Calciums achten, was bei jedem Präparat ein potenzielles Risiko darstellt, obwohl 25(OH)D-Präparate typischerweise diesbezüglich weniger problematisch sind als Präparate, die auf 1,25(OH)2D basieren. Aus meiner Sicht wäre ER Calcifediol sowohl bei inzidenten als auch prävalenten Patienten geeignet, das heißt, Patienten, die niemals mit 25(OH)D supplementiert wurden oder niemals ein 1,25(OH)2D-Präparat erhalten haben bzw. Patienten, die gegenwärtig eines der beiden erhalten, können aus meiner Sicht auf dieses Arzneimittel umgestellt werden. Das ist meine Ansicht, wie dieses Arzneimittel in Europa gut eingesetzt werden könnte.

Dr. Ketteler: Vielen Dank, Dr. Wetmore. Wir können hier sicherlich etwas lernen und haben eine neue Chance auf eine effektive Therapie. Ich glaube persönlich auch, dass die Situation hinsichtlich der Calcium- und Phosphatwerte und der höheren Neutralität in diesem Kontext möglicherweise sehr wertvoll ist.

Ich möchte gleich zu Beginn noch einmal eine Frage an Dr. Wetmore stellen. Ich glaube, dass viele unserer deutschen KollegInnen der Meinung sind, dass man auch mit Vitamin D3, Cholecalciferol, die Vitamin-D-Spiegel, die 25(OH)D-Spiegel, durchaus auf 60 bis 80 ng/ml anheben könnte. Welche Ansicht vertreten Sie, Professor Wetmore, in diesem Kontext, warum das möglicherweise nicht so zielführend ist im Vergleich zum Einsatz von Extended-Release Calcifediol?

Dr. Wetmore: Ich kann nicht unbedingt die spezifischen Daten zeigen, die meine Sicht untermauern würden. Aber die Idee wäre, dass der Entsorgungssignalweg von 25(OH)D hochgefahren wird, was die Wirksamkeit der Erhöhung des 25(OH)D-Spiegels auf die wechselseitige Reduktion von PTH möglicherweise reduzieren würde. Die grundlegende Idee ist, dass bei sehr langsamem Hochfahren der Konzentration wahrscheinlich eine bessere wechselseitige Reduktion des PTH-Spiegels im zeitlichen Verlauf erreicht wird.

In einigen Arbeiten, die wir durchgeführt haben, stellten wir Folgendes fest: Obwohl wir die Konzentration von 25(OH)D mit hochdosiertem Cholecalcifediol im Vergleich mit Ergocalcifediol – das in Europa, soweit ich weiß, nicht sehr oft eingesetzt wird – sehr schnell hochfahren konnten, sanken beim Absetzen von Cholecalciferol die Konzentrationen innerhalb von ungefähr sechs Wochen sehr schnell wieder ab.

Daher besteht die Gefahr, dass wenn man einen Patienten bis zum Rand mit hochdosiertem Cholecalciferol behandelt, das Absetzen der Therapie zum Abfall führen könnte. In zukünftigen Studien könnte möglicherweise Cholecalciferol mit ER Calcifediol verglichen werden, um zu bestimmen, welches die beste Methode zur Erhöhung von 25(OH)D und welches die beste Methode zum Absenken der PTH-Spiegel darstellt.

Dr. Ketteler: James, vielen Dank.

Dr. Kielstein: Vielen Dank, Professor Wetmore, für die Darlegung zum Einsatz der Substanz in den USA. Das wird uns in Europa sicherlich helfen, wenn wir beginnen, dieses neue Medikament einzusetzen. Ich habe aber dennoch eine Frage bezüglich der Laborkontrollen: Wir kontrollieren ja regelmäßig Calcium, Parathormon, Phosphat und auch andere Marker. Sind die Kontrollintervalle in den USA unterschiedlich, vielleicht sogar länger, da es sich um eine Substanz handelt, die langsam anflutet? Hierzu würde mich Ihre persönliche Erfahrung vor Ort in den USA interessieren.

Dr. Wetmore: Ich würde sagen, es besteht vom wissenschaftlichen Standpunkt her keine Notwendigkeit für eine häufigere oder seltenere Überwachung. Ich gestehe aber, dass ich bei meinem ersten Einsatz des Arzneimittels das Calcium und Phosphat etwas häufiger überwacht habe, vielleicht ein paar Wochen nach Beginn der Therapie und dann sechs oder acht Wochen nach der Induktionstherapie, weil ich einfach lernen wollte, wie das Arzneimittel angemessen eingesetzt wird. Ich glaube nicht, dass es erforderlich ist, aber jeder Arzt oder jede Ärztin sollte nach eigenem Ermessen potenzielle Auswirkungen eines Medikaments überwachen können, wann immer ein neues Medikament auf den Markt kommt.

Dr. Ketteler: Eine weitere Frage, die sich uns stellt, ist, ob z. B. PatientInnen im CKD-Stadium 4, die zum Teil bereits mit Calcitriol behandelt sind, auf diese. Formulierung der Vitamin-D-Therapie umgestellt werden sollten. Hier würde mich interessieren, ob es dazu Praxiserfahrungen aus den USA gibt?

Dr. Wetmore: Das ist eine ausgezeichnete Frage. Ich beantworte den zweiten Teil zuerst, also was einem Patienten bei einem Wechsel Vorteile bringen könnte. Ich würde vorschlagen, dass Menschen, die aufgrund der Anwendung eines 1,25(OH)2D-Präparates größere Probleme im Zusammenhang mit Hyperkalzämie oder Hyperphosphatämie aufweisen, KandidatInnen für eine Umstellung auf ER Calcifediol sein könnten. Die allgemeine Frage darüber, welches Arzneimittel geeigneter sein könnte, ER Calcifediol oder ein 1,25(OH)2D-Präparat, geht in Wirklichkeit auf die Frage zurück, was Ihre Zielkonzentration von PTH ist. Wenn Sie ein Präparat mit 1,25(OH)2D einsetzen, haben Sie wahrscheinlich einen Zielwert im Kopf, den Sie erzielen möchten, sonst würden Sie die Therapie nicht einleiten.

Wenn Sie eine andere Philosophie verfolgen, die auch meine Philosophie ist, nämlich, dass man empirisch den geeigneten Sollwert für PTH ermitteln sollte, dann ist ER Calcifediol dafür ein tolles Medikament, denn im Zuge des Ansteigens der Konzentration von 25(OH)D fällt PTH ab und wird einen Punkt erreichen, wo es nicht weiter supprimierbar ist.

Dr. Ketteler: Jan, ich hätte jetzt keine wesentlichen Fragen mehr. Wie sieht es bei dir aus?

Dr. Kielstein: Ich habe zwar noch die eine oder andere Frage, aber ich möchte auch unsere Zuhörenden heute nicht über Gebühr beanspruchen und möchte die Gelegenheit nutzen, über den Atlantik Professor Wetmore noch einmal herzlichen Dank zu sagen. Es war ein sehr interessanter Austausch, sozusagen eine Sneak-Preview darüber, was uns bald hier in Deutschland und in Europa zur Verfügung steht und wie wir das Extended-Release Calcifediol einsetzen können, auch im Orchester der anderen verfügbaren Vitamin-D-Substanzen. Nicht unbedingt in der Gesamtbevölkerung, aber zumindest bei Patienten im CKD-Stadium 3 und 4.

Dr. Wetmore, wir möchten Ihnen herzlich dafür danken, dass Sie dieses neue Arzneimittel dem deutschen und europäischen Publikum vorgestellt haben. Damit möchte ich mich jetzt von Ihnen in den USA verabschieden.

Dr. Wetmore: Vielen Dank für die Gelegenheit, diese interkontinentale Diskussion über ein sehr wichtiges Thema und über den möglichen Einsatz eines neuen Arzneimittels gegen SHPT bei PatientInnen mit ND-CKD zu führen.

Dr. Kielstein: Lassen Sie uns kurz diskutieren. Nach den gerade gezeigten Daten haben wir zu einigen der zuvor gestellten Fragen jetzt Antworten. Ich habe zum Beispiel mitgenommen, dass wir durchaus in der Lage sind, den Vitamin-D-Spiegel langsam zu steigern und damit das Parathormon zu senken, ohne das mit einer Hyperkalzämie als Ergebnis zu erkaufen. Denn es ist immer ein relativ schlechter Deal, wenn wir das Parathormon senken, aber dafür die Calciumspiegel steigern. Dies scheint mit dieser neuen Vitamin-D-Darreichungsform möglich zu sein, das fand ich persönlich ganz ermutigend.

Interessant ist auch der Einsatzbereich in den Stadien der chronischen Nierenerkrankungen, in denen wir noch viele Jahre für eine Intervention zur Verfügung haben. Wenn man CKD 3 und 4 zusammenzählt, könnten dies ungefähr über 10, 15 Jahre sein, in denen man Einfluss nehmen kann. Das fand ich ganz ermutigend. Welche Fragen sind für dich offengeblieben, wo hättest du gern noch mehr Daten gesehen, in welchen Bereichen sind wir ungeduldig, und was würden wir uns für die Zukunft wünschen?

Dr. Ketteler: Die Vergleichbarkeit mit nativem Vitamin D in hohen Dosierungen ist vielleicht noch offen und müsste in den Praxisdaten, die wir generieren werden, geklärt werden. Interessant finde ich die Frage, und Dr. Wetmore hat das ganz gut dargestellt: Welche PatientInnen würden wir von einer bestehenden aktiven Vitamin-D-Therapie, z. B. mit Calcitriol auf die neue Substanz umstellen? Ich sehe es genau wie Dr. Wetmore, dass wir gerade diejenigen PatientInnen switchen, deren Calcium- und Phosphatwerte eher in höheren Bereichen liegen. Eine Frage, die vielleicht auch zum Teil noch offen ist: Wann beginnt man exakt mit der Therapie, und spielen die Höhe der PTH-Werte oder die Trends eine Rolle?

Hier fand ich auch die Idee eines individuellen Setpoints für das PTH oder auch eines Zielwerts interessant, die man vielleicht eher individuell auf Patientenebene findet.

Ich möchte Ihnen, den Teilnehmenden an diesem Seminar, jetzt im Namen aller danken und bitte Sie, dass Sie noch die unten gestellten Fragen beantworten, um die entsprechenden CME-Punkte zu erwerben. Das wäre noch ein ganz wertvoller Beitrag zum Abschluss dieses kleinen Online-Symposiums. Vielen Dank!

Dieses Transkript wurde hinsichtlich Stil und Verständlichkeit überarbeitet.