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Podemos definir a melhor métrica para manejo do diabetes? HbA1c ou tempo no alvo?

Authors: Dr. Domingos A. Malerbi, PhD, MD; Dr. Luís Eduardo Calliari, MD; Dr. Márcio Krakauer, MD;Faculty and Disclosures

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Transcrição da Atividade

Dr. Malerbi: Minhas saudações à nossa audiência, nós vamos ter hoje uma mesa-redonda sobre as novas métricas de avaliação de controle glicêmico. Eu sou Domingos Malerbi, atualmente presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

e estou aqui com dois colegas com muita experiência nessa área de automonitorização glicêmica e tecnologia em diabetes, o Dr. Luis Eduardo Calliari, que é professor de Endocrinologia Pediátrica na Santa Casa de São Paulo e membro da diretoria atual da Sociedade Brasileira de Diabetes, e o Dr. Márcio Krakauer, que é o assessor para assuntos de tecnologia, telemedicina e saúde digital na gestão atual da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Dr. Malerbi: Nós vamos falar nessa sessão sobre novas métricas de medição, de controle do diabetes que estão surgindo além da hemoglobina glicosilada. O império da hemoglobina glicosilada começou na década de 80 e ficou absoluto até pouco tempo atrás, tendo muita ciência por trás da introdução dessa variável na medição do diabetes. Recentemente, nós temos tido, com o advento da monitorização contínua de glicose, a caracterização de novas variáveis que conseguem medir aquilo que a hemoglobina glicada não consegue. Então, estão surgindo métricas para avaliar a dispersão dos dados, a variabilidade da glicemia no dia, enfim, o Dr. Márcio e o Dr. Calliari vão discorrer sobre esse assunto, e nós vamos ver a importância da introdução dessas novas métricas na ciência do diabetes. Dr. Calliari, por favor.

Dr. Calliari: Bem. Então dando continuidade, muito obrigado pela introdução, pensando em termos do controle do diabetes, nós temos que pensar inicialmente qual é o impacto da monitorização em relação aos desfechos que nós utilizamos para avaliar o controle glicêmico. Então, o primeiro deles, como comentado pelo Malerbi é a hemoglobina glicada.

Dr. Calliari: A hemoglobina glicada, ela já é conhecida desde a década de 60, mas ela começou a ser utilizada como avaliação de controle metabólico do diabetes a partir da publicação do DCCT, em 1993.

A partir de 2000, ela começou a ser utilizada também para diagnóstico do diabetes, mas o maior uso da hemoglobina glicada realmente começou a aparecer com os resultados do DCCT, em 93, que trouxe alguns marcos importantes. O primeiro é que existiu, naquele momento, uma comprovação de que o tratamento intensivo melhora o controle metabólico. E o segundo dado importante é que um melhor controle metabólico controla melhor as complicações, reduz o risco de complicações, e esse estudo confirmou a importância da hemoglobina glicada como o fator de controle mais importante associado a, tanto o controle, quanto o risco de complicações.

Dr. Calliari: Em um segundo momento, o EDIC, o que deu sequência ao DCCT, fez uma associação da hemoglobina glicada com memória metabólica e com complicações também macrovasculares, de forma que

ela vem sendo utilizada ambulatorialmente praticamente no mundo inteiro, representa a média das glicemias dos últimos 2 a 4 meses, principalmente do último período, do último mês, dos últimos dois meses. A importância da hemoglobina glicada não é só para aquele paciente que está em avaliação no nosso ambulatório, é também porque ela permite que se faça comparações; estudos epidemiológicos, bancos de dados, são conhecidos e a gente sempre tenta associar a capacidade de um serviço, ou de um país ou de um local em relação ao controle metabólico associado à hemoglobina glicada. Ela permite também que se faça uma avaliação evolutiva, individual ou de grupos, para ver se o paciente ou se o grupo de pacientes, está tendo evolução para melhora ou para piora do seu controle metabólico, de forma que ela vem sendo muito utilizada especialmente em diabetes do tipo 1. O diabetes do tipo 1 é uma condição que promove uma grande variabilidade nas glicemias, então é importante você ter um valor médio para avaliação. Ela é de rápida interpretação, e os valores dão uma ideia do controle, para saber se o paciente está bem controlado ou não, e isso pode ajudar a direcionar a consulta.

Dr. Malerbi: Do ponto de vista fisiopatológico, Calliari, você vê importância no fato de a hemoglobina glicada, como proteína, ser um espelho do que acontece com aquelas outras proteínas que a gente conhece, dos produtos avançados de glicação não enzimática, que são os fatores realmente fisiopatogênicos nas complicações?

Dr. Calliari: Eu acho que é propriamente por conta desta característica, da forma como a gente avalia o controle glicêmico pela hemoglobina glicada, que ela permite essa associação tão forte com complicações crônicas. Ou seja, se nós entendemos que as complicações são decorrentes da glicação de proteínas e consideramos a hemoglobina como uma proteína que pode refletir o que está acontecendo em outros órgãos alvos...

Dr. Malerbi: Ela é um espelho da...

Dr. Calliari: ...ela seria um espelho disso, e ela tem uma outra vantagem, que além do número em percentual ou em milimoles, ela pode ser associada ou existe uma comparabilidade dela com o que seria uma glicemia média, de forma que às vezes, para o paciente, nós conseguimos utilizar o valor da hemoglobina glicada transformado em uma glicemia para que ele possa entender melhor as informações que a gente está passando em relação ao seu controle metabólico. Lógico que a gente não consegue usar hemoglobina glicada isoladamente, como avaliação do controle, então isso a gente vai falar um pouquinho mais para frente,

e já existem objetivos de hemoglobina glicada, quer dizer, já está bem documentado, e isso antigamente era só para adultos mas agora também está sendo utilizado para crianças e adolescentes. O objetivo de uma hemoglobina glicada abaixo de 7% para todos os pacientes, desde que ele tenha todas as condições para atingir aquela redução do controle glicêmico sem aumento do risco de hipoglicemias.

Dr. Calliari: E uma outra métrica que nós podemos utilizar são os controles glicêmicos. Existem algumas variações de acordo com cada sociedade, mas na média o que nós objetivamos é que o paciente esteja, antes de uma refeição, entre valores de 70 a 130, após uma refeição, valores de 90 a 180, antes de dormir, entre 80 e 140. Então esses são os valores que seriam importantes para que o médico pudesse utilizar como critério de um bom controle metabólico.

Dr. Malerbi: Muito bem. Márcio, e quais são as estratégias, então, para monitorar e administrar o tratamento clínico, acompanhamento clínico do diabetes, o que você poderia falar sobre isso?

Dr. Krakauer: Bom, obrigado Malerbi, meu colega Calliari, obrigado a todos e ao Medscape pelo convite. É importante a gente poder falar sobre esse assunto que vem crescendo e vai crescer cada vez mais dentro do espectro de monitorização. Ele falava agora sobre as metas de glicose no sangue antes de comer e depois de comer e ao deitar, e isso tudo começou mesmo, a história da monitorização glicêmica, já nos anos 1940 e vem evoluindo cada vez mais e, certamente nos últimos 3, 4 anos, houve um salto enorme na monitorização, principalmente intersticial.

Antigamente se fazia o controle glicêmico apenas com formiga, a pessoa urinava e onde chegava a formiga, a pessoa apresentava, sabia que tinha diabetes.

Posteriormente, veio a reação de Benedict, que é muito difícil de ser feita, muito complicada, mas é o que tinha, e pessoas que têm um pouquinho mais de experiência passaram por isso, que ainda estão trabalhando, mas passaram por isso.

Mas os testes de glicemia capilar ocuparam esse espaço, esse é o primeiro que apareceu, muito grande o aparelho, e difícil de lidar, e aí as pessoas têm que anotar o valor da sua glicemia para que a gente possa olhar durante um apontamento, uma consulta e tomar uma decisão, e é um pouco complicado. É o que a gente fez por muitos anos, mas isso nos trouxe muitas dificuldades para mudança de conduta terapêutica dos nossos pacientes, que é no fundo o que é importante para a gente ao analisar um relatório de controle glicêmico.

Dr. Malerbi: E dependia do próprio paciente fazer o relatório.

Dr. Krakauer: Sem dúvida nenhuma, e ele podia escrever e pode escrever ainda, se for feito assim, o que ele quiser, e aí a gente sabe, tem que entender o ser humano bastante para saber se isso está correto ou não.

Mas, evoluindo, as glicemias podem hoje serem passadas para o computador, são levadas para programas de análise, e esse aqui é um exemplo de um paciente que recentemente trouxe suas glicemias, uma paciente bastante ativa, e que faz quatro testes por dia na média, e a gente analisando duas semanas, ela fez 60 testes. Isso na média, eu acredito que para toda a América Latina, é bastante importante, uma quantidade muito grande de testes, uma média de 4 testes de glicemia capilar por dia. Mesmo assim, a gente tem muita dificuldade em enxergar todo o perfil de glicose desse paciente ao longo da vida.

Então se a gente colocar esse mesmo paciente, essa mesma pessoa, numa monitorização contínua, a gente pode enxergar, primeiro, que ela aumenta o número de testes por dia, já que não tem que furar o dedo na monitorização contínua com o aparelho Flash, por exemplo, acho que está fazendo 12 testes por dia, e a gente enxerga, além dos 12 que ela faz por dia, todos os outros momentos em que ela não faz teste, por exemplo na madrugada. Então, com isso a gente consegue ter um perfil muito mais amplo para tomada de decisão quando a gente utiliza monitorização contínua desses pacientes.

Dr. Krakauer: A hemoglobina glicada, como vocês viram, vem já de algum tempo mostrando grandes vantagens, grande importância no controle glicêmico, principalmente no que diz respeito à ligação com as complicações crônicas, mas ela tem alguns problemas, algumas limitações, que todos nós devemos nos preocupar. Então, por exemplo, se a gente tem hemoglobinopatias, anemia, uso de aspirina, grandes perdas sanguíneas, a gente tem dificuldades de interpretação da hemoglobina glicada e devemos levar isso em consideração. Medicamentos também podem alterar o fator da hemoglobina glicada para mais ou para menos, é uma lista extensa dessas modificações.

Dr. Malerbi: O próprio método tem que ser muito bem padronizado.

Dr. Krakauer: Exatamente, alguns anos atrás juntaram sociedades para padronizar uma metodologia comparável de laboratório para laboratório, que é o HPLC, que pode, aí sim, como o Calliari falou, fazer comparações...

Dr. Malerbi: Falar a mesma língua

Dr. Krakauer: ...de estudos e falando a mesma linguagem, muito importante. Então existem vantagens mas existem as limitações da hemoglobina glicada.

Dr. Malerbi: Muito bem. Agora, com o advento dessas novas tecnologias, Calliari, de monitorização contínua, surgiram novas variáveis de avaliação, não é, isso acho que é o grande avanço. Então, o que nós poderíamos falar? O tempo no alvo está sendo encarado como uma das variáveis mais importantes, além das variáveis de variabilidade glicêmica, do perfil diário de glicemia, o que você poderia falar sobre o tempo no alvo?

Dr. Calliari: A monitorização contínua da glicose trouxe consigo um grande número de possibilidades novas de avaliação do controle glicêmico,

e, uma das coisas que começaram a aparecer logo no início foi que, os estudos que começaram a utilizar os sensores e usar monitorização glicêmica como critério para avaliação do controle metabólico, começaram a ser publicados com diferentes níveis ou diferentes alvos, então você tinha estudos que falavam que o valor entre 70 e 140, outros entre 80 e 160... Então a quantidade de informações era tão grande, que os estudos começaram a não ser comparáveis, e aí em 2017 foi feito um consenso sobre o uso da monitorização contínua da glicose para estabelecer que parâmetros de avaliação deveriam ser utilizados para estudos e para pesquisas.

Esse consenso trouxe um número grande de novas métricas e quais os objetivos que a gente deveria atingir como profissionais que cuidam de diabetes, e desses a gente separa para comentar um pouco sobre aqueles que são hoje em dia os mais utilizados. Então, o tempo no alvo, começaram a definir qual seria esse alvo no objetivo glicêmico, que também pode ser chamado time in target range ou o que a gente chama, vamos dizer, resumidamente como time-in-range. Esse time-in-range, na verdade, ele foi proposto para que fosse definido como valores de glicemia entre 70 e 180 mg/dL. Então dentro desse consenso, se definiu que esse seria o alvo do objetivo glicêmico, acima de 180 seria considerado hiperglicemia, nível 1 entre 180 até 250, nível 2 acima de 250.

Dr. Malerbi: Ou alta e muito alta.

Dr. Calliari: E muito alta. E o tempo em hipoglicemia, a hipoglicemia definida abaixo de 70, que seria nível 1 ou baixa, e abaixo de 54 mg/dL, que seria considerada nível 2, ou uma hipoglicemia ou uma glicemia muito baixa. Então esses conceitos começaram a entrar na nossa discussão, tanto do ponto de vista científico, em artigos, quanto do ponto de vista da nossa consulta com o paciente, e trouxe informações diferentes, então vocês vejam que uma mesma hemoglobina glicada pode mostrar diferentes pacientes quando nós observamos o tempo gasto em tempo no alvo, alto, hiperglicemia, hipoglicemia, e por conta disso começou a ser necessário uma outra definição. Já que eu defini qual que é o alvo, que seria de 70 a 180, a partir de agora eu preciso saber quanto que eu vou querer de tempo neste alvo, e o tempo no alvo, tanto para diabetes do tipo 1 quanto para diabetes do tipo 2, hoje é esperado, o nosso objetivo seria de que ele ficasse acima de 70%.

Dr. Malerbi: 70% do tempo total de monitorização.

Dr. Calliari: Dentro deste alvo de 70 a 180. Esse consenso sobre o time-in-range, que agora já é de 2019, ele também definiu, ou pelo menos colocou como objetivo, em que o paciente não deveria ter um tempo em hipoglicemia, ou seja, abaixo de 70, maior do que 4% do seu dia inteiro. Então, esses dois critérios são critérios que a gente hoje tem como utilizar para nossa avaliação individual e também para avaliação em estudos científicos, de forma que esse consenso permitiu que nós tivéssemos uma expectativa de quanto que o nosso paciente pode atingir, embora a gente saiba que isso pode não ser obtido por qualquer paciente.

E se nós observarmos o que acontece, aqui a gente tem o exemplo de dois pacientes reais, com hemoglobinas glicadas estimadas muito parecidas, mas com tempos no alvo muito diferentes, e principalmente, aqui, com um percentual de tempo abaixo do alvo, de tempo em hipoglicemia, com muita diferença. Então você veja como a hemoglobina glicada dá uma ideia de como está o controle, mas não mostra tudo aquilo que a gente, como profissional de saúde, precisa avaliar para ajustar o controle.

Dr. Malerbi: É muito diferente um paciente com a mesma hemoglobina glicada, um tendo 22% abaixo, 22% do tempo abaixo de 70 e o outro com 6%.

Dr. Calliari: Esse é exatamente o benefício que o tempo no alvo e que as novas métricas permitem, para que nós, ao observarmos esses dois pacientes, possamos tomar alguma conduta diferente para cada um.

Aqui, só dois exemplos, a gente vê uma hemoglobina glicada de 8%, por exemplo, mas com apenas 44% do tempo no alvo, ou seja, tem muita margem para avaliação e melhora nesse paciente, e aqui um outro paciente com hemoglobina glicada estimada muito elevada, mostrando como nós podemos acrescentar informações, quer dizer, um paciente com uma glicada tão elevada ainda assim tendo hipoglicemia. De forma que o tempo no alvo começou a ser cada vez mais utilizado, e começou a ser necessário uma outra avaliação: qual é a correlação do tempo no alvo com o controle metabólico?

E a partir daí começaram os estudos para tentar associar o tempo no alvo com a hemoglobina glicada, e nós temos já, dentro desse consenso do time-in-range de 2019, uma sugestão de que existe uma correlação entre quanto tempo no alvo o paciente apresentou em relação ao que seria equivalente em termos de hemoglobina glicada, mostrando que essa correlação também é muito boa, fazendo com que nós possamos utilizar a partir de então o time-in-range como um dos fatores de controle metabólico.

Dr. Calliari: Recentemente, começaram a aparecer artigos também mostrando que o time-in-range, o tempo no alvo, também pode estar associado a complicações crônicas, de forma que, assim como lá atrás nós entendemos que a hemoglobina glicada representava o controle e estava associada com complicações, também agora o time-in-range começa a ser associado a controle metabólico e também a complicações, tanto microvasculares quanto, mais recentemente, macrovasculares, e tanto para DM1 quanto mais recentemente também para DM2, de forma que com isso a gente tem uma noção muito grande da importância dessa nova métrica para nossa avaliação e conduta com os pacientes.

Dr. Malerbi: E a avaliação do tempo no alvo, ela fornece subsídios muito fortes para o próprio cuidado clínico com o paciente, é diferente da hemoglobina glicada, você tem uma média, se você encontra um gráfico com o tempo no alvo você consegue orientar o paciente muito mais eficazmente. Você...

Dr. Calliari: Dentro do relatório que vem do controle glicêmico, da monitorização glicêmica contínua, nós temos, além da questão dos tempos – no alvo, em hipoglicemia e em hiperglicemia – também a forma de apresentação gráfica que pode ajudar nessas condutas.

Dr. Malerbi: E nós vamos falar agora sobre isso com o Márcio. O tempo no alvo é uma das variáveis derivadas desses métodos de monitorização contínua, mas nós temos várias outras. O Calliari estava falando do tempo no alvo, se refere à porcentagem de tempo em 24 horas, então o perfil de glicose, o tempo todo, vários dias que o paciente se monitoriza, condensados em 24 horas, e aquele antigo conceito que se chamava modal day agora é o perfil de glicose, é uma outra variável, não é, Márcio?

Dr. Krakauer: É em conjunto com todas as variáveis, então eu gosto muito de dar o exemplo, se eu medir a pressão do meu paciente no meu consultório, naquela hora, ele pode ter lá uma pressão de 16 por 12. Isso significa que ele está mal controlado, significa que ele é hipertenso, ou é só aquele dia e aquele momento? Então a gente tem aquele exame do MAPA, que ele põe e fica 24 horas. Mesmo 24 horas significa tudo? Então, aqui na glicose é a mesma coisa, a gente agora consegue com o tempo na meta e com as novas métricas juntar, em geral a gente solicita que junte 14 dias de monitorização para que tenha uma quantidade suficiente de dados, o mínimo são 10 dias, mas 14 dias é um bom número de tempo, para a gente poder formar um relatório que, assim como o eletrocardiograma é padronizado no mundo inteiro, a hemoglobina glicada foi padronizada no mundo todo, que a gente consiga ter um relatório semelhante a este que eu estou mostrando, que padronize as novas métricas de monitorização contínua. E também de glicemia capilar, por que não? É possível montar um relatório desse também para glicemia capilar. E que todos nós que cuidamos de diabetes possamos compreender o que isso quer dizer.

Então esse relatório em cima com as cores mostra o tempo na meta, tempo acima da meta e muito acima, e abaixo da meta e muito abaixo da meta nas cores que a gente vê.

Dr. Malerbi: Aquelas definições que o Calliari...

Dr. Krakauer: ...que o Calliari mostrou...

Dr. Malerbi: ...forneceu

Dr. Krakauer: ...que a gente pode também customizar para cada tipo de pessoa, não é? Esses números de 70 a 180, eles são para a maioria das pessoas, mas existem, por exemplo, os idosos frágeis, que a gente pode customizar essas metas...

Dr. Malerbi: Crianças...

Dr. Krakauer: ...crianças pequenas, muito frágeis ou bebezinhos, e a gente pode modificar esses números para cada indivíduo. Às vezes até menor, como uma gestante que a gente pretende metas de 63 a 140, então tudo isso são customizados para esses gráficos nos mostrarem aquilo que nós precisamos.

Então, o gráfico embaixo mostra o gráfico AGP, que é o Ambulatory Glucose Profile, que mostra exatamente a média e a dispersão das glicemias de 10 até 90%...

Dr. Malerbi: É a condensação dos 14 dias em 1.

Dr. Krakauer: Em um dia, como você vê pelo horário do dia a variação da glicose naquele horário do dia, lá embaixo a gente vê uma representação de cada dia desses últimos 14 dias, então a gente tem vários elementos para virar a tela do computador e conversar com o paciente, que ele vai enxergar exatamente o que está acontecendo e participar ativamente da sua consulta.

Dr. Krakauer: Lá em cima à esquerda a gente tem métricas de variabilidade glicêmica, que são métricas muito importantes. E que a gente hoje utiliza o coeficiente de variabilidade, que representa o percentual de dispersão da glicose em relação à média.

Então a gente pode olhar neste relatório chamado Panorama Geral, do LibreView, para quem utiliza o aparelho FreeStyle Libre, que a gente pode enxergar por exemplo as hipoglicemias, ou os números abaixo de 70, de forma muito fácil, e para o paciente também é muito fácil de enxergar isso, e ele vai mudar a conduta conforme ele enxerga o que está acontecendo. À esquerda a gente tem o número que aconteceu nos últimos 14 dias, e o tempo – é uma métrica excepcional, essa – o tempo de duração de cada episódio que durou mais do que 15 minutos. Às vezes é impressionante notar que os pacientes duraram 100, 120 minutos em um episódio de hipoglicemia.

Dr. Krakauer: E a gente pode utilizar este outro parâmetro, que são as cores para mostrar média, a mediana, a variabilidade e as hipoglicemias através de cores, como um sinal de trânsito, e junto com o paciente, construindo o racional do seu tratamento em relação à alimentação, exercício, medicamentos, insulinoterapia, enfim, dependendo do tratamento. A gente também tem os relatórios dia após dia para enxergar variações que acontecem eventualmente em algum dia, e a gente pode estudar a variabilidade glicêmica.

Este gráfico mostra, de certa forma até claro, que nesse gráfico mais azul, fora a mediana, nesse primeiro à esquerda o mesmo paciente naquele horário do dia está com baixa variabilidade glicêmica. Um pouco mais à direita, um pouco mais tarde do dia, ele já tem uma variabilidade glicêmica maior. Isso mostra que a gente pode discutir esses dados com o paciente.

Se a gente quiser olhar isso em números, também no LibreView, na página inicial onde a gente tem todos os nossos pacientes, a gente consegue enxergar o número, o coeficiente de variação e o desvio padrão daquele paciente naqueles dias que foram marcados para estudo.

Dr. Malerbi: Graficamente, é bem didático você olhar o gráfico do AGP e ver que aquela zona azulada que circunda a média, quanto mais larga, representa uma maior variabilidade, e quanto mais estreita, uma menor variabilidade, então isso pode ser medido ou como coeficiente de variação ou como desvio padrão naquele momento. Mas o que que seria um bom número, digamos, um número que exprima aquele dado da esquerda, com uma baixa variabilidade e um mal número exprimindo uma alta variabilidade?

Dr. Krakauer: Eu acho que a gente precisa evoluir um pouco nisso, e a gente poderia ter estes números, não só gráfico, mas números, pelo horário do dia. Nós não temos isso.

Então nós temos um coeficiente de variação em percentual de todos os dias, dos 14 dias, e um número adequado para isso, neste consenso citado pelo Calliari, é menor do que 36%. E o desvio padrão nada mais é do que a média, o ideal seria a mediana dividida por 3, o que daria mais ou menos trinta e poucos por cento, só que é em miligramas por decilitro que se exprime o desvio padrão. Atualmente a gente tem dado preferência a coeficiente de variação, porque ele é expresso em percentual. Então, hoje abaixo de 36% é uma boa variabilidade glicêmica, acima de 36 já começa a ter problemas. E eu ainda acho que, avançando pelo horário do dia, vai nos trazer mais informações sobre variabilidade glicêmica, que já sabemos que tem correlação com as complicações crônicas também, principalmente micro e macrovasculares.

Dr. Malerbi: Muito bem. Então nós vemos que o advento dessas novas tecnologias de monitorização contínua trouxe uma série de subsídios importantíssimos para o controle, o tratamento do diabetes, não é?

Então eu queria saber a opinião de vocês. Primeiro, em relação à conduta, quais são as variáveis ou como usar essas variáveis, do tempo no alvo, da dispersão, para ajustar o tratamento com os novos recursos que nós temos, insulinas mais eficientes, de ação mais previsível, por um lado. Por outro lado, usar essas variáveis como vimos usando a hemoglobina glicada nos últimos 30 anos, como um fator preditivo de complicações, então já existem publicações sobre o tempo no alvo, correlação do tempo no alvo, tantos por cento e a incidência de microangiopatia, o que que vem pela frente, em termos de outras complicações, por exemplo, das macroangiopatias, a doença cardiovascular?

Dr. Calliari: Acho que começando pela tua primeira pergunta, acho que depois eu deixo para o Márcio falar das complicações. Do ponto de vista prático, essas novas métricas mudaram a nossa conduta, a nossa consulta hoje é diferente.

Dr. Krakauer: Concordo plenamente.

Dr. Calliari: Hoje, você consegue trabalhar com as duas coisas. Uma com o número, então quantos por cento do seu dia, que você pode transformar até em horas, quantas horas por dia você está passando dentro do que seria um alvo razoável, que seria esse de 70 a 180, lembrando que o 70 a 180 tem sido recomendado também para publicações para que você possa comparar um dado de publicação com outros dados. E o segundo, quer dizer, além do número em si, que você pode trabalhar com o paciente, colocar objetivos, ele entende aquele número de uma maneira muito fácil, o gráfico, o AGP, o perfil glicêmico ambulatorial, ele eu acho que é uma das maiores ferramentas que a gente já teve para conseguir mostrar para o paciente...

Dr. Malerbi: Educativa.

Dr. Calliari: ...educativo. E aquilo permite a você estabelecer padrão. Um dos gráficos que o Márcio mostrou mostrava uma elevação pós café da manhã. Essa grande elevação, na hora que você mostra para o paciente, ele enxerga aquilo que está acontecendo e isso permite que você consiga uma maior adesão à sua sugestão de mudança de conduta, aquilo que para a gente antes era uma suposição, e você tinha que convencer o paciente a fazer, agora você mostra para ele, ele enxerga aquilo e aquilo transforma muito mais fácil a sua orientação em uma rotina nova para o paciente.

Dr. Krakauer: Eu vou além disso, porque eu acho que é o fato de ele monitorizar, enquanto ele está monitorizando, mesmo que a gente não dê nenhuma informação para ele. Os estudos do FreeStyle Libre iniciais foram assim, eles entregavam os aparelhos e não davam orientações. Só o fato de monitorizar já muda o comportamento do ser humano. Nós temos...

Dr. Calliari: De enxergar

Dr. Krakauer: ...e de enxergar algo que é invisível, porque não tem sintoma essa variação de glicose, só em hipoglicemia. Agora, ele enxergando isso, ele consegue diminuir a quantidade de suco que ele ia usar, ele consegue diminuir a quantidade de arroz ou massa que ele ia comer...

Dr. Calliari: Mexer na dose de insulina...

Dr. Krakauer: Mudar a dose de insulina...

Dr. Malerbi: E com relação às complicações, Márcio?

Dr. Krakauer: ...é muito importante. E com relação às complicações, eu não tenho dúvida que muitos estudos estão sendo feitos agora, como parâmetro primário o tempo na meta, feito por monitorização contínua, e que já têm demonstrado outros dados além de dados renais e oculares, por exemplo, a espessura da íntima-média da carótida, saiu uma publicação com isso, dados de neuropatia diabética também, utilizando tempo na meta, são dados bastante recentes, e sempre mostrando que quanto maior o tempo no alvo, menor as complicações.

Dr. Malerbi: E provavelmente...

Dr. Krakauer: ...eu acho que esse é um campo muito importante...

Dr. Malerbi: ...outras variáveis, além do tempo no alvo, provavelmente vão tomar esse papel também.

Dr. Krakauer: Eu estou esperando...

Dr. Malerbi: A variabilidade...

Dr. Krakauer: ...a variabilidade glicêmica, que tanto a gente estudou em relação a complicações. Nós estamos realmente em outro mundo depois da disseminação maior da monitorização contínua.

Dr. Malerbi: Então, finalizando, eu acho que a minha impressão pessoal é que nós estamos diante de uma era muito especial no tratamento do diabetes. Provavelmente a última representativa desse momento foi quando a hemoglobina glicada se mostrou capaz de predizer as complicações, há 30 anos atrás, e provavelmente com o advento dessas novas métricas nós vamos passar por um outro avanço no cuidado com diabetes. Então, eu gostaria que o Calliari e o Márcio dessem as considerações finais para nós encerrarmos a sessão.

Dr. Calliari: Eu queria só agradecer o convite para participar. Eu acho que a gente está realmente – concordo com você, a gente está vivendo uma nova fase do tratamento, do controle dos pacientes que têm diabetes, e é muito bom para nós que tratamos diretamente com o paciente podermos ter acesso a essa nova tecnologia. Isso está ajudando muito a que a gente possa ajudar mais nosso paciente. Então acho que a gente tem que aprender cada vez mais para poder trabalhar melhor com essas novas métricas.

Dr. Krakauer: Também quero agradecer de estar em um painel tão de elevado nível como vocês, amigos, porém de altíssimo nível científico, e acho, espero que tenha contribuído com as pessoas que estão analisando isso. Tenho certeza que a monitorização contínua vai sair das mãos dos pacientes com diabetes, já está sendo vista em outras áreas da Medicina. Na área de esportes, por exemplo, com variações glicêmicas. E não só vão medir glicemia, esses mesmos sensores vão medir outras substâncias que vão ser importantes, como cetona, sódio, alguma coisa do gênero. Então a gente vai abrir um campo muito grande para isso. Era isso o que eu queria dizer, muito obrigado.

Dr. Malerbi: Sendo assim então, eu agradeço à audiência, agradeço muitíssimo aos colegas pelas exposições brilhantes, e nós terminamos essa sessão. Muito obrigado pela atenção.

Essa transcrição foi editada para melhorar o estilo e a objetividade.

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